| 本案案号 | |
| 收案来源 | 申请人申请 |
| 申请人 | （姓名） |
| 被申请人 | （姓名） |
| 双方社会关系 | 1 配偶 2 父母与子女 3 兄弟姐妹 4 祖父母与孙子女 5 外祖父母与外孙子女 6 家庭成员以外共同生活的人之间 |
| 受害人 | （姓名） |
| 代为提起申请人 | 1 学校、幼儿园及其工作人员 2 医疗机构及其工作人员 3 居民委员会、村民委员会及其工作人员 4 社会工作服务机构、救助管理机构、福利机构及其工作人员 |
| 收案日期 | （申请日期） |
| 保护令作出日期 | |
| 措施种类 | 1 禁止被申请人实施家庭暴力 2 禁止被申请人骚扰申请人及其相关近亲属 3 禁止被申请人跟踪申请人及其相关近亲属 4 禁止被申请人接触申请人及其相关近亲属 5 责令被申请人迁出申请人住所 255其他措施 （可多选） |
| 保护有效期（月数） | |
| 保护有效期（天数） | |
| 结案方式 | 1 作出人身安全保护令 2 驳回人身安全保护令申请 3 准予撤回申请 4 按撤回申请处理 5 终结 |
| 结案日期 | |
| 结案文书 | |
| 本案案号 | |
| 收案来源 | 申请人申请 |
| 申请人 | （姓名） |
| 变更申请事项 | 1 撤销人身安全保护令 2 变更人身安全保护令 3 延长人身安全保护令 |
| 申请审查案号 | （针对的人身安全保护令申请审查案件） |
| 收案日期 | （申请变更日期） |
| 结案方式 | 1 撤销人身安全保护令 2 变更人身安全保护令 3 延长人身安全保护令 |
| 变更后措施种类 | 1 禁止被申请人实施家庭暴力 2 禁止被申请人骚扰申请人及其相关近亲属 3 禁止被申请人跟踪申请人及其相关近亲属 4 禁止被申请人接触申请人及其相关近亲属 5 责令被申请人迁出申请人住所 255其他措施 |
| 延长期限（月数） | |
| 延长期限（天数） | |
| 结案日期 | |
| 结案文书 | |
