医疗纠纷——医院伪造病历败诉案例
- 黑龙江省某某中级人民法院
- 民事判决书
- （2012）济中民一终字第XX号
上诉人（原审被告）某某市第二人民医院。
法定代表人薛某某，该院院长。
委托代理人王某某，该院工作人员。
委托代理人赵某某，该院法律顾问。
被上诉人（原审原告）贾某某，男，30岁。
法定代理人贾某某，系贾某某父亲。
委托代理人刘某某，黑龙江某某律师事务所律师。
上诉人某某市第二人民医院（以下简称“某某二院”）与被上诉人贾某某医疗损害赔偿纠纷一案，贾某某于2011年3月25日向某某市人民法院提起诉讼，请求判令某某二院赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金共计1079316.4元。某某市人民法院于2011年12月20日作出（2011）济民一初字第845号民事判决，某某二院不服该判决，向本院提起上诉。本院于2012年2月27日受理该案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人某某二院的委托代理人王某某、赵某某及被上诉人贾某某的法定代理人贾某某、委托代理人刘某某均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2010年3月16日，贾某某因发生单方交通事故，被送往某某二院治疗，经诊断主要是急性重型闭合性颅脑损伤。同年5月6日出院，病例中记载的出院情况均为治愈，出院医嘱显示一个月后来院复查，建议两个月后来院行颅骨修补术。出院后，贾某某因身体不适，于2010年6月29日再次到某某二院检查，经检查诊断为脑积水，同日贾某某办理住院手续，同年9月9日出院。贾某某该次的住院病历有两套，均加盖有某某二院病案复印专用章，但两套病历中存在多处不同，如病历的书写、住院病室、质控护士、现病史记录、既往史记录、体格检查及专科检查记录等。其中一套病历，贾某某称该套病历复印在先，记录的出院情况为患者显嗜睡状态，而另一套复印在后的病历，未记录出院情况、出院诊断、出院医嘱。后贾某某与某某二院发生医疗纠纷，某某市卫生局委托某某市医学会对贾某某在某某二院住院期间，医方的医疗行为有无过错，与贾某某现在的损害后果有无因果关系，是否构成医疗事故进行技术鉴定。2011年2月24日，根据某某二院提供的病历原件，某某市医学会出具医疗事故技术鉴定书，结论为贾某某医疗纠纷不属于医疗事故。原审庭审中，某某二院不清楚某某市医学会依据的病历原件是贾某某提供的复印在前的第二次住院病历，还是复印在后的第二次住院病历，但某某二院表示贾某某在其处的两次住院病历原件现封存于某某市卫生局。诉讼中，贾某某申请对其伤残等级、护理依赖程度及后续治疗费进行鉴定。某某二院认为贾某某无法证明其院的医疗行为存在过错，故不同意贾某某的鉴定事项，拒绝选择鉴定机构。后某某市人民法院委托洛阳陇平法医临床司法鉴定所进行鉴定，2011年8月3日，该鉴定机构出具鉴定意见书，认定贾某某的伤残等级为一级，属完全护理依赖，需2-3人护理；洛阳市第三人民医院于同日出具医疗评估意见书，认为贾某某的后期医疗费每年需10000元左右。贾某某主张护理为三人，即其父亲贾某某、母亲李秋英、妻子李海艳，护理人员均为城镇户口。贾某某至今仍在某某二院处治疗，但二次住院后至目前的医疗费，贾某某未负担。
原审法院认为：判断医疗机构的医疗行为是否存在过错，基本上要依赖于医疗鉴定，而进行医疗鉴定不可或缺的就是患者的住院病历资料。通常情况下，患者每住院一次，医疗机构都应有一套住院病历。但该案中，贾某某第二次在某某二院治疗时，却同时存在两套病历，且两套病历中存在多处不同。庭审中，某某二院未对为何会存在两套病历进行合理解释，致使鉴定医疗过错的依据无法确定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，某某二院的行为属于伪造病历资料，患者有损害的，推定医疗机构有过错。某某二院应对贾某某的损失承担侵权赔偿责任。贾某某的损失有：1、误工费，从2010年6月29日计算至定残日前一天即2011年8月2日，共400天，贾某某系城镇户口，计算为400天×43.6元／天＝17440元；2、护理费，从鉴定结论看，贾某某为一级伤残，属完全护理依赖，需2-3人护理，根据贾某某目前的情况，某某市人民法院认为护理人员按2人计算为宜，护理时间从定残日起暂计算5年，为（400天+1825天）×2人×43.6元/天=194020元；3、后续治疗费，每年10000元，暂计算5年，为50000元；4、住院伙食补助费，因贾某某至今仍在某某二院治疗，贾某某主张395天，每天按20元计算，并无不当，395天×20元/天=7900元；5、营养费，395天×10元/天=3950元；6、残疾赔偿金，15930.26元/年×20年=318605.2元；7、交通费，根据贾某某住院时间、陪护人员人数、往返医院的次数及陪护人员陪同受害人往返鉴定机构的费用，某某市人民法院酌定1500元；8、精神损害抚慰金，考虑某某二院的过错程度、侵权行为所造成的后果及当地平均生活水平，某某市人民法院酌定20000元。以上共计613415.2元，由某某二院予以赔偿。某某二院辩称，贾某某是否为无民事行为能力人，是否需要法定代理人参加诉讼，应通过特别程序确定，但从某某市人民法院委托鉴定机构出具的鉴定结论看，贾某某现在属一级伤残，呈植物人状态，现由贾某某的法定代理人参加诉讼，不违反法律规定，某某二院的辩称理由不成立，某某市人民法院不予采信。原审法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款之规定，判决：某某二院于该判决生效后二十日内赔偿贾某某613415.2元。案件受理费14154元（系缓交），鉴定费1910元，由贾某某负担5806元，某某二院负担10618元。
某某二院上诉称：一、某某二院的行为不属伪造病历，不应承担赔偿责任。1、所谓伪造，是为了掩盖事实，故意制造假象，以逃避责任，属主观故意。但本案中贾某某称其一审提供的两份病历均来自某某二院的档案室，如果某某二院为了故意规避责任，根本不会在档案室内出现两份病历，也不会由两个不同的人以不同的笔体书写两份病历，很显然不具有掩盖事实的行为，没有主观故意的特征。2、贾某某也十分清楚其主治医生是郭军，应按郭军医生书写的病历为准，并且从笔体上也能确定主治医生郭军书写的病历。根据卫生部《病历书写规范》的有关规定，除经主治医生书写病历外，转科医生或实习医生也可书写病历，作为将来考核的依据。所以如果贾某某一审提供的两份病历复印件属实，也是符合规范的。贾某某提供的两份病历复印件中有几处不同，是因为不同的人书写所运用不同的语言所致，但对病人的诊断、治疗、用药、手术过程等主要内容的记录是一致的，不存在刻意掩盖或更改事实的主观故意，故本案不适用《侵权责任法》第五十八条之规定，不应推定某某二院有过错。3、一审时，虽然贾某某提供了两份内容稍有差异的病历复印件，但某某二院多次提醒一审法院因病历原件封存在某某市卫生局应调取原件进行核对，以免复印时漏掉部分内容，增加病历的不同之处，但一审法院未慎重行使，而是草率轻信贾某某之言。4、一审判决书在认证部分写到“均加盖有某某二院的公章”，这一点不符合事实，贾某某提供的两份病历复印件上加盖的署名为“某某二院病案复印专用章”系椭圆形印章，不是在行政主管部门备案的公章，不具有法定效力，不符合客观真实性，故不应作为证据使用，应以市卫生行政部门封存的病历原件内容为准。5、对是否属伪造病历的认定具有一定的专业性，应由特定机构进行评估、鉴定，不应由法院认定，且不能简单根据医疗机构伪造病历情况来认定医疗行为的过错、过失，而要通过鉴定最终认定有无过错、过失，因为这一问题具有复杂性，在认定医疗机构存在伪造病历的基础上，还要进一步确定伪造情况是否影响诊疗过失与诊疗损害因果关系的鉴定。如不影响，则可以鉴定结论作为证据，经质证、认证，最终认定事实。如确实能够证明诊疗行为并无过错，则推定过错也不能成立。正如本案中，贾某某提供的两份病历复印件中的主要诊疗、手术、用药过程并无过错，内容一致，直接推定某某二院过错不能成立。二、贾某某目前的损害后果是其单方交通事故所致，与某某二院的医疗行为无关。本案在一审中，贾某某申请鉴定的鉴定书内容及洛阳第三人民医院的意见书内容均证明贾某某现在的情况是因其颅脑损伤、颅骨骨折、外伤性蛛网膜下腔出血、脑积水等因素造成，符合单方交通事故后的特征；两份意见书内容没有显示与某某二院的医疗行为有关。并且，贾某某在第二次入住某某二院前在某某市中医院及某某二院已确诊脑积水，此脑积水病症是交通事故外伤所导致，不是患者先天发育畸形所致。根据临床医学理论，脑积水可导致木僵，即所谓的植物人。也就是说贾某某患脑积水，不治疗也会产生目前的后果，治疗并不一定会完全恢复，只是有可能好转或恶化。虽然一审时，贾某某提供了其第一次住院病历，以此证明其第一次出院时系治愈出院，一审法院据此认定贾某某目前状况全部是由医疗行为造成的，与交通事故无关，这是一种错误理解，病历中记载的治愈系临床医学标准，并不是贾某某理解的完全康复，已达到出事前的效果。故贾某某目前的状况仍属交通事故所致，与某某二院的医疗行为无关。三、某某二院对贾某某实施的医疗行为正确，没有过错。某某医鉴字（2011）1号医疗事故技术鉴定书可证实某某二院的医疗行为正确，没有过错。虽然贾某某对鉴定书的合法性及结论有异议，但某某二院认为该理由是不能成立的，因为鉴定过程中所依据的病历材料是其主治医生郭军书写的，有病历笔体及医疗事故鉴定卷宗中的材料为证，此病历是患者的唯一合法病历，医方未对此病历进行伪造、篡改，据此病历得出的鉴定结论应是合法的。四、某某二院不应承担赔偿责任。根据某某医鉴字（2011）1号医疗事故技术鉴定书及一审时的鉴定意见书内容、洛阳三院的医疗评估意见书内容，某某二院不应承担赔偿责任，贾某某目前身体状况及后期治疗费每年约需一万元，是交通事故所致的损害结果，一级伤残的鉴定结论是其正在住院治疗过程中的鉴定结果，不是出院后三至六个月病情稳定后的鉴定，不具有确定性，某某二院不应赔偿任何费用。五、一审法院理解法律错误，判决结果错误。《侵权责任法》第五十八条是过错推定责任，但仍属过错责任的范围，与过错责任不同的是举证责任倒置，只有患者证明医院伪造病历的事实依法成立时才适用过错推定，医院才负举证责任证明其过错较小或无过错，但不是必须承担全部责任。本案中，贾某某提供的是加盖椭圆形印章的病历复印件，一审法院未调取市卫生行政部门封存的病历原件进行核对，也没有考虑某某二院提供的某某医鉴字（2011）1号医疗事故技术鉴定书及法院委托鉴定的鉴定意见书内容和洛阳三院的意见书内容，直接判决某某二院承担全部责任纯属错误。六、一审法院审判程序错误。1、贾某某及其利害关系人没有按照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，经过法定程序确定贾某某系无民事行为能力人的情况下，一审法院以医学术语“呈植物人状态”，甚至在刚开始诉讼没有鉴定结论时就认可贾某某父亲的诉讼身份，直接确定其父亲作为法定代理人参加诉讼违反法律规定。2、一审法院分配举证责任错误，贾某某一审时所举两份病历复印件，不能证明某某二院伪造病历，没有达到证据的法定条件，不具有客观性、真实性、关联性，该病历复印件及椭圆形印章，不具有可鉴定性，贾某某应进一步完成举证责任，并且诉讼中，某某二院多次要求核对封存在市卫生局的病历原件。但一审法院在没有查清事实的情况下，错误分配举证责任，认为某某二院不申请鉴定，应承担不利后果。综上，一审法院认定事实、理解法律、审判程序均存在错误，请求撤销原判，改判驳回贾某某的一审诉讼请求或发回重审。
贾某某答辩称：一、某某二院的行为属于伪造病历，事实清楚。某某二院就一审法院认定伪造病历事实的上诉理由自相矛盾。第一，对病人同一诊疗过程，出现有不同的人书写的两份内容迥异的病历，且均有相同的医务人员签名认可，不能用“是不同的人运用不同的语言、观察不同所致”作解释；第二，病历应当是客观真实的，为此病历原件应当是唯一的，根本不应当有两种不同的病历出现；第三，在病历中，张晓晓既是病人的护士又是病人的住院医师，互相矛盾；第四，同一个病人同一次住院，两份病历记载的病人身份信息、住院信息、住院医师、质控护士、采集病人的信息时间、现病史、既往史、体格检查、专科检查等大量内容均不同，甚至长期医嘱单也不同，某某二院用不同语言记录来解释很不恰当；第五，两份不同病历的真伪，稍有常识的人即可判断，无须医疗专业机构鉴定；第六，医疗机构提供的病历复印件，法律规定应当加盖医疗机构证明印记，贾某某复印的两份病历均加盖有某某二院的病历复印专用章，具有法律效力。二、一审判决适用法律正确。《侵权责任法》将医疗损害赔偿责任分为三种，即医疗技术过失损害赔偿责任、医疗伦理损害赔偿责任、医疗器械损害赔偿责任。其中，医疗技术过失损害赔偿责任是需要经过医疗过错及对损害后果的参与度来解决，而医疗伦理损害赔偿责任是根本不需要进行医疗过错及对损害后果的参与度的专业司法鉴定，原因是医疗技术过失损害系主观上的过失所致，医疗伦理损害赔偿是主观故意、恶意逃避责任违法所致，两种责任性质截然不同，伪造、篡改、销毁病历是一种严重的丧失医务人员职业道德的行为，不但使病人的健康就诊信息失去价值影响了病人的进一步治疗，而且严重妨害了法院的司法诉讼秩序和司法公正，而某某二院的行为正是这样一种医疗伦理损害的行为。三、一审审判程序合法。贾某某系植物人，从2010年6月入院进行手术后就再也没有苏醒过来，不但有病历的记载，还有鉴定机构的结论，贾某某作为一个没有任何意识的人，根本没有诉讼行为能力，故而贾某某的父母作为其法定代理人符合《民事诉讼法》的规定，且贾某某的父母作为其法定代理人参加诉讼，本案的当事人没有任何改变，对本案的实体处理结果及当事人权利、义务的分配均没有任何影响，一审判决支持贾某某的父母作为其法定代理人参加诉讼的做法也符合司法惯例。综上，请求驳回上诉，维持原判。
某某二院在二审期间提供的证据有：卫生部制定的《病历书写基本规范》1份，证明根据该规范规定，出现两份住院病历是可能的，病历可由主治医师书写，也可由实习医师书写，实习医生书写的病历只是作为将来考核的依据。
贾某某对某某二院提供证据的质证意见为：对该证据无异议，但对某某二院的解释不认可，两份病历中存在的大量不同之处是不符合该规范规定的。
本院对以上证据分析后认为：贾某某对某某二院提供的证据不持异议，本院予以采信。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实相同。
本院认为：一、根据卫生部制定的《病历书写基本规范》第三条的规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，患者同一次住院只能有一份客观、真实、准确、完整、规范的住院病历，本案中，贾某某在某某二院第二次住院治疗时却同时存在两份住院病历，二审中某某二院对这两份病历的真实性均予以认可，但解释称其中一份由主治医师书写，一份由实习医师书写，认为应以主治医师郭军书写的病历为准。但某某二院所称由实习医师书写的病历住院病案首页下方的实习医师一栏中却并无实习医师签名，不能证明该份病历系由实习医师书写，相反，该两份病历却均有主治医师郭军的签名；同时，该两份病历在笔迹、住院病室、质控护士、现病史记录、既往史记录、体格检查及专科检查记录、有无出院记录等方面存在多处不同，某某二院所称的应以经治医师书写的病历为准无相应事实依据，故原审根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定认定某某二院存在过错并无不当。二、某某二院上诉称贾某某的损害后果是单方交通事故所致，与其医疗行为无关，其对贾某某实施的医疗行为正确，没有过错。但是，某某二院两份住院病历的存在致使医疗过错的司法鉴定无法进行，故该上诉理由本院不予采纳。三、某某二院上诉称贾某某一级伤残的鉴定结论是贾某某正在住院治疗过程中鉴定的，不是出院后三至六个月病情稳定后的鉴定，不具有确定性，但从该鉴定结论依据的材料来看，符合贾某某在某某二院两次住院治疗后的情况，从鉴定结论作出的时间来看，距贾某某在某某二院两次住院治疗已有近一年六个月之久，且某某二院亦未提供证据证明贾某某的病情尚能继续好转的证据，故某某二院的该上诉理由不能成立，本院不予采纳。四、贾某某在一审起诉时已持续昏迷，经伤残鉴定后属一级伤残，已经丧失民事诉讼行为能力，由其父亲作为法定代理人参加诉讼并未违反法律规定；在贾某某提出同一次住院存在两份不同的住院病历并提供该两份病历的复印件后，某某二院未作出合理解释也未提供相应证据证明其没有伪造病历，原审根据相应法律规定推定其存在过错并无不当。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9935元，由上诉人某某市第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王某某
审 判 员 董 某
代理审判员 石 某
二?一二年四月十六日
书 记 员 王某某
