劳动争议调解申请书

        申请人：　　　　　　　
　　性　别：　　　　　　　
　　年　龄：　　　　　　　
　　工作单位：　　　　　　
　　住　址：　　　　　　　
　　（单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务）

　　被申请人：　　　　　　
　　性　别：　　　　　　　
　　年　龄：　　　　　　　
　　工作单位：　　　　　　　
　　住　址：　　　　　　　
　　（单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务）
　　申请人与被申请人因　　　　 纠纷，现申请人申请劳动调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下：
　　一、事实和理由
　　二、调解请求

　　此致

　　调解委员会
　　申请人：