案件简述: 2001年12月某甲的妻子与某保险公司签订了一份终身保险合同（重大疾病附加意外伤害险）。2010年2月*日某甲的妻子在家中院子里追赶小狗时，突然摔下台阶，昏迷不醒，送到医院经抢救无效死亡，医生诊断为临床猝死。随后，某甲以意外伤害身故为由向保险公司提出理赔申请，保险公司认为某甲之妻系疾病死亡，只能按照主险条款赔付2万元，对于附加险意外伤害险，因某甲的妻子死亡不属于意外，故不负赔偿责任。某甲认为保险公司违反合同约定，因此向法院依法提起民事诉讼，要求保险公司按意外伤害条款的规定给付7万元的赔偿金。
一、基本案情

2001年12月某甲的妻子与某保险公司签订了一份终身保险合同（重大疾病附加意外伤害险）。2010年2月*日某甲的妻子在家中院子里追赶小狗时，突然摔下台阶，昏迷不醒，送到医院经抢救无效死亡，医生诊断为临床猝死。随后，某甲以意外伤害身故为由向保险公司提出理赔申请，保险公司认为某甲之妻系疾病死亡，只能按照主险条款赔付2万元，对于附加险意外伤害险，因某甲的妻子死亡不属于意外，故不负赔偿责任。某甲认为保险公司违反合同约定，因此向法院依法提起民事诉讼，要求保险公司按意外伤害条款的规定给付7万元的赔偿金。

二、案件争议的焦点及法院的审理

本案中双方争议的焦点主要在于：被保险人某甲之妻死亡事故是否属于本案保险条款所指“意外伤害”，被告是否应当承担给付意外伤害保险金的保险责任？

在法庭审理过程中，原告诉称其妻子是下台阶时，不慎摔倒，后脑勺着地而导致的死亡即意外伤害致死，故被告保险公司应按意外伤害条款予以赔偿。被告辩称，原告某甲之妻在医院抢救时的诊断书明确记载为临床猝死，按照医学常识应属于疾病死亡的范畴，并且抢救过程中，医院的抢救记录也没有记载其有明显外伤，若某甲之妻是摔倒致死又怎么会没有外伤呢？故被保险人是因疾病死亡，不属于保险合同所指“意外伤害事故死亡”，不能按意外伤害条款承担责任。

三、代理律师意见

保险公司委托本律师为此案的诉讼代理人，参加了庭审。庭审中，本律师紧紧围绕案件争议焦点，利用对己方的有利证据，发表了自己的代理意见。具体阐述如下：

结合本案所涉意外伤害保险条款中“保险责任”部分的表述，只有被保险人发生意外伤害事故并因该事故导致身故的，才符合意外保险赔付条件。并且该条款明确指出，所谓“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。我国保险法第22条规定，“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。被保险人某甲之妻在被告处购买的保险合同条款也约定，在被保险人死亡后，若受益人申请被告支付保险金，则应该提供“与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明材料”。如果受益人只能证明被保险人的死亡，而不能证明被保险人的死亡是由于合同中约定的保险事故造成的，那么受益人是无权获得意外保险赔付的。

据此，本代理律师认为原告并没有提供充分的证据证明投保人即被保险人死于本案保险合同约定所保条件——人身“意外”伤害，而有关证据表明被保险人系死于疾病，故保险人不应当承担意外伤害保险责任。理由有以下几点：

（一）原告提供的死亡证明即居民死亡登记卡不能证明被保险人系意外伤害致死

本案中，原告提供的死亡证明系原告所在地卫生院出具，该卫生院并非是对被保险人实施抢救的医院，并且该卫生院医生开具死亡证明时也没有亲眼见到被保险人本人，只是听原告陈述就开具了被保险人是因摔下台阶致死的主观臆断内容，明显违反有关规定；该卡上记载内容也明显不符合填表说明要求。退一步讲，依据日常生活经验法则可知，被保险人摔下台阶有可能是因为突发疾病导致，并且原告在最初报案时称被保险人系心肌梗塞抢救无效死亡。因此，该死亡证明并不能作为确定被保险人真正死因的证据使用。

（二）XX市公安局XX派出所出具的证明书对本案争议的焦点起不到证据作用

派出所出具该证明书时并没有接到原告的报案，也没有进行现场勘查，更没有进行尸检， 只是在被保险人死亡事故发生后听凭原告的陈述所开具的，故该证明书仅能够证明被保险人于2010年2月23日注销户口，并不能证明其死亡的真正原因是疾病突发还是意外所致。

（三）被保险人抢救医院XX市第二人民医院出具的诊断书中诊断病名处所记载的“猝死”，在医学上应属于疾病范畴而不是指意外伤害事故

所谓猝死，从医学角度讲是指身体处于非健康状况的人或病情经治疗后已稳定或在康复期的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡。根据医学统计，发生猝死的患者，是因其自身潜在某种疾病而导致死亡的突然发生。换句话说，猝死是由疾病引起，如心脏病、冠心病、急性心肌梗塞等引起的死亡，故猝死通常是属于疾病范畴。本案保险条款中也明确指出，所谓“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。结合本案，首先，本案中原告向保险公司起初报案时事故原因报的是就是“心梗”；其次，XX市二院的抢救记录中所记载的临床表现为“意识丧失，颜面及口唇紫绀”，根据医学常识，上述描述是心脏病病发的特征，而非脑部受伤的症状；再次，该抢救记录所记载的被保险人的临床表现也并无相关外伤的描述，一般情况下，医生在实施抢救时，如果被抢救人员有明显外伤，抢救记录中必须有明确的记载。而且在抢救用药中也没有用于头部止血的外伤用药；最后，被保险人的邻居也称其平时就患有心脏病。上述系列事实更加肯定了被保险人系疾病突发导致猝死，而并非意外。

（四）原告在陈述事实时说法不一，存在故意隐瞒被保险人系疾病死亡的事实

被告向法院提交的报案录音资料证明原告报案时最初是称被保险人因心肌梗塞抢救无效死亡，但之后又改口称早上报案时身故原因有错误，是因为摔下台阶致死；原告在起诉状中称事发时原告在屋内听到被保险人摔倒的声音，才出屋看到妻子仰卧在台阶上，但又称看到被保险人“跑至台阶时不慎滑倒，后脑勺着地”摔下台阶这一细节，两处说法明显存在矛盾；起诉状中称原告某甲从家中出来看见妻子摔倒在台阶上，而某甲在2010年2月23日出具的事故证明中又说其妻子摔在台阶下的花岗岩地面上，两种说法彼此冲突；某甲于2010年2月23日出具事故证明中称听见妻子摔倒的声音是“呼嗵”一声，但在2010年3月3日的保险事故询问笔录中又说是“咣当”一声，根据生活常识“呼嗵”应该是身体大面积着地才能发出的声音，则“咣当”应是身体小面积着地发出的声音，原告在这一细节陈述上前后完全不同；在理赔阶段又以熟人关系要求原告所在地卫生院违规出具不规范不真实的死亡证明，上述系列做法充分说明了原告存在故意隐瞒被保险人系疾病死亡的事实，有提供伪证涉嫌保险诈骗的行为。

综上所述，由于原告不能证明被保险人系因意外事故死亡，则被告没有义务向原告支付意外伤害保险金，原告的诉讼请求没有事实根据和法律依据，恳请法院依法采纳本代理律师的意见，驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。同时，由于原告有故意提供伪证企图骗取保险金的行为，也请人民法院酌情考虑是否将本案移送有关国家侦查机关立案处理涉嫌保险诈骗事宜。

四、本案启示

本案是实践中常见的一起保险合同纠纷案例，为了尽量减少此类案件的再次发生，本律师对保险人和投保人提出如下法律意见：

(一)对于保险人，应该加强法律风险防控，在合同的签订到履行完毕的每一个环节都要严把法律关，以避免诉讼事件的发生。

（二）对于投保人，一方面在签订合同时，应仔细浏览保险合同的每一个条款，认真斟酌特殊提示词语的内涵与外延；另一方面在保险事故发生后应及时收集有关证据，如申请权威机构进行尸检确定真正死因，然后以尸检报告作为可靠证据再申请理赔。