前 言
从目前全国各地的实践来看，公立医院的改制类型可以分为两大类型，第一类改制方式不涉及到产权变更问题，包括：1委托民营企业管理公立医院；2、组建松散医院集团。第二类改制方式为公立医院通过产权变更实现改制，包括：1、组建股份制医院；2、国有企业职工医院变更为地方政府主办的公立医院；3、由民营企业（公司）、国有企业（公司）或自然人收购变为民办医院（公益性医院）；4、建立合资医院。本文试对产权不予变动的改制模式所可能遇到的问题做一粗浅的梳理，并对相关程序性事项予以构建，以达到抛砖引玉的目的。
一、关于托管的理论探讨
所谓医院托管是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。
托管制改革的核心内容之一就是引入竞争机制，强化符合市场经济要求的分配制度、人事管理、后勤社会化改革，采用现代企业管理模式，提高公立医院服务质量和技术水平，提高综合竞争力。实行托管后，医院院长在医院中具有五项基本权利：经营决策权，内部机构设置权，人事管理和劳动用工权，工资、奖金分配权，受法律保护权。
虽然托管有着上述优点，但由于托管人只具有经营权而不具有产权，拥有产权的经营者与没有产权的经营者在指定医院发展战略上是不同的，产权所有者考虑的会更长远，因此托管实际上只是民营资本进入医疗行业的一种过渡方式。
一般来讲，托管应建立托管公司，由民营企业组建医院管理公司，和政府、卫生局签订医院托管合同。医院国有资产仍然是政府预算内部的国有资产。就现今各地公立医院采用托管方式进行改制的情况来看，现有托管方式的缺陷是没有医院管理公司，而是由医院职工直接与政府订立托管合同。弊端在于，虽然有托管合同的存在，但是如果托管人没有完成托管任务，容易造成责任承担的落空。但是，若由各方协商建立了托管公司，则与由职工同政府直接签订托管合同的托管方式相比，责任承担落空的风险系数要小很多。
有了托管公司，所托管的医院按照合同向托管公司支付管理费。如果医院经营不善，托管公司承担国有资本保值责任。预算内国有资产只有保值任务，没有增值任务。医院增值，主要用于医院发展。医院管理公司是营利性企业，但是国有医院仍然是非营利性机构，医院的结余不纳税。医院管理公司收入的管理费在减去成本以后的利润应该纳税，被托管的医院一般情况下没有政府预算拨款。如果医院承担了公共卫生服务方面的任务，政府应该按照成本和收费的差额给医院补贴。
资本投入的最终目的在于营利，但是，在托管的情形下，公立医院的非营利性性质没有改变，因此，从融资方面来看，融资渠道仍然非常狭窄，只能通过贷款的方式来实现资金的融通。但是，托管公司是独立的具有营利性质的法人，因此，民营资本可以向托管公司投资，托管公司可以根据营利状况进行分红，如果托管公司规模足够大的话，还可以上市进行融资。因此，托管公司及投入到托管公司的资本利润目的可以通过租赁的方式来实现，例如，托管公司在所托管的医院需要添置设备和建筑物的时候，用公司的资本购买设备和新建建筑物，然后出租给所托管的医院，按照规定收取合法租金。
二、托管应遵循的基本原则及对托管过程中相关程序性事项的构建
笔者以为，在对公立医疗机构实行托管时，应秉承以下原则：1、不允许医疗卫生行政管理部门与医院同非法人的自然人或者其他组织签订托管协议；2、不赞成医院的原管理层另行组建公司同其原工作过的医院签订托管协议；3、不赞成医学会等社会团体参与到与医院托管有关的事项中来。
在托管制度下，国家继续拥有医院资产的所有权，医院承担的基本医疗服务内容不变。由托管方、医院和卫生行政管理部门三方签订“托管协议”。笔者认为，在三方签订托管协议前，三方主体应当（必须）进行相关材料的交换，交换的材料包括：
一、 医院在交换材料日之前的实有资产（包括：动产、不动产和
无形资产）情况；
二、医院在交换材料日前三个财务年度的利润及利润分配情况；
三、医院的规章制度。（包括：行政管理制度；人事管理制度；财
务管理制度；医疗管理制度；护理管理制度；药剂管理制度；科研教学管理制度；医疗器械管理制度；后勤管理制度；消防治安管理制度；党务管理制度、工、团管理制度；离退休人员管理制度等。）；
四、托管方的实有资产（包括：动产、不动产和无形资产）情况；
五、托管方在签订托管协议前五个财务年度的利润及利润分配情
况；
六、托管方在交换材料日前的经营范围，如托管方的经营范围在
三方交换材料时有过变更的事实，应将托管方自成立之日始至交换材料之日止曾经存在过的经营范围一并给予医院和卫生行政管理机关，并以书面形式对每一次经营范围变更的原因予以如实地说明；
七、托管方的公司章程、股东名册、以及各部门的管理制度；
三方主体可以协商交换除上述七项外的其他事项的材料。
三方在材料交换完毕后，医院与托管方可以协商（约定）正式签订托管合同的日期。托管合同所包含的事项除本意见所列出的必须包含的项目外，由双方当事人自行约定，但是，前述所交换的七项及三方所约定的其他事项的材料应当（必须）作为托管协议的附件，属于托管合同的一部分。双方当事人应本着诚实信用的原则，如实提供前述七项材料及三方所约定的其他事项的材料。
医院与托管公司所签订的托管协议应当包括以下事项：
一、 在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的产
生方式，在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的权力与义务；
二、 托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产；
（托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产的范围由三方共同协商，但是，有关医院的土地、建筑物以及与诊疗有关的设备，若托管方予以处置（买卖、抵押、质押）时，应由全院职工代表大会以过三分之二以上代表同意，并经全院职工大会过三分之二以上职工同意。）
三、 托管的期限；
（托管的期限由三方共同协商，但不易过长，以五年为好）
四、 托管的经营运作模式；
（医院经营托管有三种形式： 1、包定利润基数，超额利润
作为托管方的托管收入；2、先收取固定托管费用，赢利部分按双方协商的比例划分；3、免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。上述三种托管经营的运作模式，由医院与托管方协商选定一种作为经营运作的模式。）
五、托管方在托管期限内每一年的国有资产的增值率。托管期限
届满后，国有资产的增值率；
（三方在签订托管协议时，应协商托管期限内医院每一年的国有资产
增值率，并予以明确；三方在签订托管协议时，应协商托管期限届满
后，医院国有资产的增值率，并予以明确。）
六、托管期间，每年应提取的法定公积金、法定公益金的比例；
（托管期间，每年提取的法定公积金、公益金的比例可按照《公司法》的规定予以协商，但是三方自行协商时，提取的比例不得低于公司法所规定的比例。）
七、在实行托管后，医疗卫生行政管理部门所具有的监管职责及监管方式；
（医疗卫生行政部门在与医院、托管方签订托管协议时，应在托管协议中明确自身所具有的监管职责及监管的方式，宗旨在于：1、以最细致的约定确保国有资产不流失；2、最大限度地保障托管方的自主经营权。）
八、在实行托管后，全院职工大会及职工代表大会的权力；
（职工大会及职工代表大会的权力由三方协商，但是不得违反法律、法规、规章及政策的相关规定。）
九、托管协议签订各方承担的责任；
（三方所各自承担的责任应予以明确并给予细化，三方所承担的责任不仅包括托管协议中所列各项，还包括附件，当托管方与医院所交换的材料具有伪造、变造等其他虚假情形时，应承担相应的责任。三方所承担的责任的方式相同――均为支付违约金；但三方承担违约责任的原因不同，宗旨在于：1、医疗卫生行政管理部门与医院不得干涉托管方的自主经营权；2、医疗卫生行政管理部门与医院应保持国有资产不流失；3、托管方应使医院的国有资产增值；4、医院与托管方应保证所提供的材料是真实地。）
十、附件；
除上述托管协议必须具备的项目外，医院、托管公司及医疗卫生
行政管理部门可根据实际情况，对除上述所列事项以外的其他事项进行协商。
三、关于组建松散型医院集团的理论探讨
集团，是指母公司及其所有附属公司。
公司集团是指以资本为主要联结纽带、或以集团章程为共同行为规范的母公司、子公司、参股公司及其他成员或机构共同组成的具有一定规模的企业法人联合体。
医院集团，是指三个或三个以上医院为了特定目的组成的统一管理体。医院集团依其成立及存在是否以资本为基础、为纽带可以分为松散型的医院集团和公司制的医院集团。
在目前宏观政策环境下，松散型医院集团是医院兼顾自身短期利益和长期发展，发挥品牌和规模效应，降低医疗成本，增强综合竞争能力，拓展医疗市场的有效手段，就目前我国各地公立医院改制的现实情况来看，松散型医院集团与公司制医院集团在各地医院改制过程中虽均有体现，但从长远来看，我们认为公司制医院集团有一定的成长前景。
在医疗市场竞争日趋激烈的形势下，医院为自身生存和发展，集团化和规模化是一种常见做法。通过集团化的道路，可以发挥集团品牌效应和综合服务优势，降低成本，增强对病人的吸引力，扩大医疗市场份额，增强医院的竞争力，通过组建医院集团，可以实现优势互补、资源共享和互惠互利，形成医疗市场中的竞争实体，全面提高各医院的影响力、地位、综合实力和竞争能力，其潜在利益十分明显。
在松散型的医院集团中，参与其中的各家医院可以通过签署多方协议对各医院的床位功能、学科设置、病人双向转诊、参与其中的医院在集团组建后的“运营”机制、各方之间矛盾的解决机制等多项问题进行统盘规划，并且，参与松散型医院集团的各方因其仍然具有法人资格，因此，在“运营”过程中，可以结合其自身的实际情况及“所属”集团的客观情形，独立的制定自身的发展规划，所以，松散型医院集团及参与其中的各方均具有极高的灵活性。
从宏观方面来看，组建松散型的医院集团可促进闲置资源的合理利用，实现优势互补。集团大而全的综合优势，将大幅增加病人信任感，形成极具吸引力的品牌形象，吸引竞争区域内和全国的病人，拓宽医疗市场。集团的综合实力，能释放参与各方所固有的学科优势，拓宽学科发展空间。可最大限度地增强医院应对外部环境变化的能力，以扩展参与其中的各方生存与发展的空间。松散型的医院集团的组建，也将推进各医院内部的一系列的改革，对诸如疑难杂症会诊中心和各类诊治中心、药品配置中心、临床检验和质控中心、大型仪器等多种医疗资源实现共享，并且也可以为管理部门合并和人员精简、后勤服务社会化等提供体制和机制上的支持。
如上所述，在松散型的医院集团中，因不涉及产权的变动，因此，参与集团的各方仍然具有法人资格，这就使集团及参与集团的各方在运营上具有极大地灵活性，这是松散型医院集团的优势所在，但也正因为如此，使松散型医院集团的另一面也很突出。
松散型医院集团建立的目的是实现资源的合理利用，实现参与集团各方的优势互补，社会对松散型医院集团期望的各项“项目”也是以此为基础的，但不可否认，由于我国特殊的国情及参与各方对自身利益最大化的追求及维护，再加之松散型医院集团建立的基础无外乎参与各方所签订的多方协议或在政府主管机关的撮合甚至不排除压力的情形下签订协议，并且，参与集团的各方各自“企业文化”的不同及相互之间“文化”的磨合是否能够成功的不可知，最重要的是参与各方的管理者与政府主管部门及组织部门之间的复杂关系等多种因素的存在，极有可能出现除了参与各方的收益和内部低效问题得到解决外，除此两种问题之外的其它问题不会有任何改变。甚至出现松散型医院集团“虎头蛇尾”的局面。
我们之所以认为极有可能出现上述问题的基础在于，松散型医院集团的组建并不涉及参与各方各自产权的变更。我们认为，组建的医院集团如不涉及资产重组和管理体制创新，往往难以真正推动医院内部运行机制的改革，人浮于事、管理低效的问题仍将继续存在。并且，松散型医院集团尤其是参与到其中的各方毫无疑问的会更为关注自身的经营和利润，注重自身的经济收益，而对于如何协调解决参与各方的医疗费用收取问题、药品的采购和使用问题、大型仪器设备过度设置和利用的问题、服务态度等问题，因为缺乏内在利益驱动机制和动力，而缺乏热情。
虽然我们认为以上这些问题均可以通过组建之初的各方协议加以确认，并可以协商确定高数额的违约条款加以防范，但这无疑会无形之中增加公立医院改制的成本，并且参与松散型医院集团的各方管理者与政府主管机关及组织部门的复杂关系，在松散型医院集团“运营”的过程之中一旦出现某一方违反约定的情形，虽有违约条款的限制，但结合我国目前的国情，我们对违约条款是否一定会对违约行为产生效力不无疑问，即使违约条款的规定落到了实处，但这无疑又会增加诉讼成本，进而增大整个社会的成本
从松散型医院集团的外部来看，在现有组织体系、运作机制和管理体制下，组建不改变产权的松散型医院集团将不可避免地增多管理层次，加大管理难度。同时，组建医院管理集团将带来利益重组，上级主管部门、医院集团管理委员会及各医院之间利益协调存在难度，潜在冲突可以预计。
我们认为对公立医院进行松散型集团化改革的引导思路，应从以下几个方面进行考虑：一是对医院生存发展，即增加收益的作用；二是对增加医院运作效率的作用，即改制后公立医院内部管理机制和外部的医疗体制有无有益的作用；三是对解决社会普遍关心的问题和减少新的社会问题的作用；四是对实现政府对医疗体制总体改革目标的作用。
从政府和社会改革目标角度来审视，不管是松散型医院集团化改革还是公司制医院集团化的改革，均是一把“双刃剑”，弊端出现与否，视政策引导与规范效果而变化。就松散型医院集团来看，对医疗费用的控制。如果法律或政策的规定到位、引导得当，采用不同级别医院原有收费标准，加强管理，病人可切实减轻负担得到更优质服务；如果法律或政策的规定不到位或引导不得当，就可能会导致二级、一级医院病人费用负担增加。同样道理，在松散型医院集团，法律或政策可以规定医院集团联合进药，这样就可以降低药品成本，规范药品使用；如果法律或政策规定缺位，则可能出现二级、一级医院过度使用三级医院昂贵药品；并且，在松散型的医院集团，法律或政策规定或引导适当的话，其潜在效果是大型仪器设备共享，减少重复购置；否则，必然导致过度利用和资源浪费的问题。
如上分析，笔者认为松散型医院集团是在我国特殊国情的前提及目前公立医院改制缺乏实际经验情形下的一种过渡性的公立医院改制方式——我们对此问题是从宏观上来考虑的，我们并不否认并且坚信，在法律及相关政策规定和引导得当；参与组建松散型的医院集团的公立医院各方所签订的组建协议足够详细和科学的情形下，组建松散型医院集团不失为公立医院改制的一种有效的方式。
但同样不能否认，前述前提条件的实现在实践之中操作起来难度相当大，单就组建协议的签署来看就是一项“工程浩大”的项目，协议签署以后相关法律或政策的到位与否又是一个未知数，加之各地政府主管机关的认识及各地实际情况毫无疑问的存在差异，即便某一地方的权力部门和行政部门及党的部门能够颁布相关的地方性法规或规章以及适用于本地的政策，确实促使了某地松散型医院集团的健康的可持续性的发展，但是否能够被其它地方的主管机关所认同，是否能够被中央的主管机关所认同，进而促使中央的主管机关或全国立法机关颁布适用于全国的法律或规章或政策是一个未知数。
四、组建松散型医院集团所应遵循的基本原则及组建过程中相关程序性事项的构建
笔者认为，“组建松散型医院集团”必须把握以下基本原则 :
( 一 ) 坚持国有医院是政府实行一定福利政策的社会公益事业性质不变, 并确保基本医疗任务的落实和完成;
( 二 ) 坚持国有资产的保值、增值,依法维护和保障国家对医院资产的所有权，积极探索经营权与所有权相分离的经营模式，进一步扩大和落实医院的自主经营权;
（三）坚持责、权、利相统一，正确处理国家与医院、医院与
职工、集团内部的医院与医院之间的关系，深化医院人事、分配和经营管理制度改革，建立激励职工奋发图强的内在动力机制和医院自我积累的发展机制，促进医院建设上新的台阶；
（四）参与组建松散型医院集团的各医院仍然是卫生行政管理部门下属的事业性单位。医院及其人员性质不变，国家对非营利性医疗机构的各项优惠政策不变。医院必须贯彻执行国家现行的各项方针、政策、和改革要求；
（五）卫生行政管理部门对医院集团的医疗工作、规划建设、重大投资、借贷决策、发展规模、人员编制等重大事项按照国家的法律、法规和有关规定实行宏观管理。
在两个或多个医院之间准备签署组建松散型医院集团的协议之前，医院与医疗卫生行政管理部门应当（必须）交换相应的材料与相关的信息，包括以下几项：
一、 医院现有的诊疗设备、床位等与医疗诊疗有关的硬件设备的详细清单；
二、 医院的传统优势项目的书面介绍（必须包括：传统优势项目所在科室的床位、机器设备等所有硬件的详细清单）；
三、 医院后勤实行社会化的情况的书面情况介绍；
四、 医院现有的学科设置情况；
五、 医疗卫生管理部门应提供其准备在参与组建松散型医院集团的医院设置某种学科、添置某种设备的书面材料或对此设想的书面说明；
参与组建松散型医院集团的各方医院及医疗卫生行政管理部门在材料交换完毕后，参与组建松散型医院集团的各家医院可以协商（约定）正式签订组建松散型医院集团协议的日期。组建松散型医院集团的协议所包含的事项除本意见所列出的必须包含的项目外，由双方当事人自行约定，但是，前述所交换的五项及各医院所约定的其他事项的材料应当（必须）作为组建松散型医院集团协议的附件，属于协议的一部分。参与其中的各医院应本着诚实信用的原则，如实提供前述五项材料及各方所约定的其他事项的材料。
组建松散型医院集团的协议应当（必须）包括以下事项：
一、 组建松散型医院集团的期限；
二、 各医院对于转诊制度的构建；
三、 各医院对于会诊制度的构建；
四、 各医院对于大型仪器及医疗设备实现共享及利润分配制度的确立；
五、 各医院对共有的传统优势项目建立诊治中心的构建；
六、 各医院对于药品采购制度的构建以及药品费用的统一；
七、 当参与组建松散型医院集团的医院级别不同时，应当协商各医院服务费用达到对等；若不能就此达成一致意见时，则医院之间可就利润分配问题进行协商；
八、 各医院应就管理实现信息化进行协商，并就各医院实现网络化管理的出资、建设、各医院可互相查看、调取的信息的项目等相关事项予以明确；
九、 参与组建亦远集团各方所承担的责任；
十、 附件。
除上述组建松散型医院集团协议必须具备的项目外，参与组建松散型医院集团的各方可根据实际情况，对除上述所列事项以外的其他事项进行协商。

北京市华卫律师事务所 邓利强 刘凯