“生、老、病、死”是自然界的定律，也是人人必经的道路。对于“生、老、病”的发生，大多数的人均能顺其自然，唯独对于“死亡”，从古至今不仅充满了恐惧与不安，也往往引起社会广大的讨论。对于生，通常之观念是人不仅生而平等，而且人人有生之权利。然而，对于人有无死的权利，理念上的差异就显现出来了，并由此引出：人在患绝症之后，在临终前，有没有选择死亡方式的权利？于是，就引出旷日持久、至今尚无普适性结论的安乐死、尊严死之争。
不仅是对于中国而言，而且对于世界上任何一个国家来说，从法律上规范安乐死，或者说尊严死、自然死都是一个难题。但是，西方发达国家围绕安乐死这一议题，在争论的同时，不仅有许多司法判例可供参考，而且可供借鉴的立法例也为数不少。所以，在探讨安乐死的法律规制时，有必要对西方发达国家司法判例和立法例做一番考察。
一、安乐死、尊严死与死亡协助概念厘清
随着安乐死之争的持续，安乐死作为一个名词为世人所皆知。但是，对于安乐死的理解，特别是基于法律角度的认知，则出现了诸多分歧。“安乐死”（euthanatos）最早出现于古希腊时期，指的是美好的、恰当的（eu = good、appropriate）死亡（thanatos = death）、安祥而有尊严的善终。随着观念的更新和概念的演进，现在人们所讨论之安乐死，通常是指对于那些濒临死亡的不治之症的患者，为了缓和、消除其强烈肉体的痛苦，通过医学手段安祥地结束其生命。
对于安乐死，从古到今人们在理解上都存在着诸多差异和混淆。在希腊时代，安乐死是一种哲学的、非医学的任务，代表轻松的、无痛苦的、无负担的死亡，是美好的死亡，一直与美好的生命之塑造密不可分。直到十七世纪，英国哲学家法兰西斯培根（Francis Bacon）将安乐死赋予医学上的意义，认为面对无痊愈希望的疾病时，不失为生命中一种缓和的舒适的出路，此种安乐死之形式已超出对于临终者的陪伴，而是医师的责任。随后安乐死又被加入神学的因素，认为安乐死是从人世间的世界，以一种温和的、安祥的，无痛苦的方式过渡到另一个的世界。二十世纪时，希特勒以慈悲死（mercy killing）、安乐死的名义导演了一幕幕惨绝人寰的大屠杀。同时，安乐死在英、美等国出现“嘱托杀人合法化”、“帮助自杀的推广和引导”、“末期病人的拒绝治疗权（the right to refuse treatment）”等诉求。随着安乐死在荷兰等国的合法化，安乐死实施产生了“陡坡现象”----范围的扩展-----先前适用于身体方面的晚期疾病，逐渐扩大至慢性身体疾病，再扩大至忧郁症等心理疾病，最后扩展至先天残疾而无法表达意愿的新生儿。
除此之外，随着生物医学科技进步，在西方国家所衍生出“消极的安乐死”与“积极的安乐死”争议，由于前者指建立在晚期病人拒绝医疗救治的基础上，目前也被称为“尊严死”、“自然死”。从而，不仅造成民众不易区别，即使医疗专业人员大多也无法了解其内涵。由于定义与分类上容易产生误解，故目前有越来越多之学者主张以“死亡协助”代替“安乐死”的用语。
为此，本文也以“死亡协助”作为解决“安乐死”、“尊严死”以及“自然死”等概念上之差异和混淆。其原因在于：第一，安乐死之概念为多数国家所弃用。如德国使用“临死协助”，避免使用“安乐死”的古典用语。第二，“死亡协助”较“安乐死”、“尊严死”以及“自然死”中性，不仅可避免安乐死在名词上之误解与误用，而且也可以解决自然死或尊严死范围的局限性及情绪性。第三，这一概念选择也符合安乐观的发展轨迹。
二、死亡协助的分类
（一）按行为方式划分
1、积极的死亡协助，是指以人为的方法，藉由药物或运用其它人工方法等积极作为方式刻意结束患者之生命，可以解决患者的痛苦且使病人立刻脱离苦海，因此，明显带有生命的缩短。
2、消极的死亡协助，指停止一切仅能延长病人濒临死期的医疗措施，包括一切的不作为，例如中断医疗或中断基本照顾，通常必须延续若干时日病人才得以解脱，因此，是否缩短病人生命并不确定。
（二）按病人的意愿划分
1、自愿的死亡协助，是指病人明示其死亡意愿，由医师透过作为方式结束病人生命，以获得病人之同意（consent）为其基本要件。
2、不自愿的死亡协助，是指病人具有行为能力能够明确表达其意愿及决定，但其本人在并未获得咨询之情况下，透过作为方式结束其生命。
3、意愿不明的死亡协助，是指病人并无完全行为能力能够明确表达其意愿及决定，例如：病人是精神异常、昏迷、先天异常之新生儿、或植物人等，在无法征得病人的同意而施行安乐死即属于意愿不明的安乐死。
三、国外对死亡协助的立法态度和司法实践
（一）积极死亡协助的代表国家——荷兰
毋庸质疑，就死亡协助议题，受到最多关注的国家是荷兰。在多数人看来，在荷兰，积极的死亡协助（安乐死）是合法的。严格来说，这种说法并不正确。事实上，荷兰只是透过“阻却违法”的方式，有条件接受“积极的死亡协助”。
积极死亡协助（安乐死）在荷兰第一次进入公众视线，引发争论的1973年的一起案件。当年，有一位医生因其母亲罹患晚期癌症，为病痛所折磨，而且多次表达死亡意愿，该医生使用吗啡杀死其母亲而被逮捕受审，但这位医生坚信他所做的是正确的。在审判同时，十八位医生发表公开信给荷兰法务部，坦承他们至少做过一次相同的“犯罪”行为。最后，法院判决该医生监禁一周，并缓刑一年。1984年荷兰皇家医学会提出了实施积极死亡协助的五个条件：病人主动要求、此要求是经过审慎考虑、病人求死的意愿十分坚定、病人正在遭受无法忍受的痛苦、病人的主治医生曾咨询另一位医生的意见，且该医生也同意对病人施以积极的死亡协助。需要说明的是在当时，该条件在法律上属于非法。1991年，“哈契尔案”将死亡协助之范围扩大，哈契尔并非晚期病人，但是因受到离婚以及两个儿子分别死于癌症和自杀的打击，对生存失去信心，于是，在医生的协助下服用巴比妥安静死亡。埃森地方法院于1993年4月判决哈契尔案的医生无罪，理由是哈契尔自己神智清楚地决定要选择死亡，医生是协助结束其无法忍受的痛苦，虽然其所忍受的并非肉体上的痛苦。
事实上，在这期间，荷兰针对积极的死亡协助普遍存在的事实，采取了默认之态度。1993年2月1日，荷兰议会一院（即上议院）以37票对34票的微弱差距，通过了“安乐死”法案，从而使荷兰成为全球第一个规范医生实施积极的死亡协助行为的国家。值得强调的是该法案并未使安乐死合法化，只是允许医生于在严格遵守官方规定的情况下为病人执行积极的死亡协助。2001 年 4 月 10 日，荷兰议会一院以 46 票赞成、28 票反对，一票弃权的结果通过安乐死法案，有条件合法化“安乐死”的法律，使荷兰成为第一个容许积极的死亡协助合法化之国家。这部法律赋予积极的死亡协助合法化的基本条件：一是病人必须患有无法治愈的疾病，二是病人必须正在经历无法忍受的痛苦，三是病人必须神智清醒且给予许可，四是必须通过适当的医学方式来结束生命。
（二）消极死亡协助的代表国家——美国
就美国而言，死亡协助主要的发展是以撤除或终止维生系统的“消极的死亡协助”为主。早在1938年，美国就成立了“无痛苦致死学会”。1975年，发生Karen Ann Quinlan 事件，引起全美重视植物人死亡协助的问题后，美国加州州议会于1976年8月30日率先通过“自然死亡法案”(natural death act)。该法案允许个人在一项文件上签字，表明死亡迫在眼前的情况下，授权医生停止延续生命之措施，规定“任何成年人可执行一个指令，即在临终条件下终止维持生命的措施”。其指令内容是“我的生命不再用人工延长”的叙述，其先决条件是“有不可医治之病，有两个医生证明处于临终状态 (terminal condition)，使用维持生命之措施，只是为了人工延长死亡时间，而医生确定死亡即将到来，不管是否利用维持生命之措施”该法案，还明确规定，要于临终状态十四天后执行这项指令，医生必须遵循，除非病人撤回，否则医师就有违法之可能。1993年，时任美国总统克林顿及夫人希拉里立下生前预嘱以及预立医疗代理人，以示推广消极死亡协助。目前，全美各州均制定有相应的成文法规，对于“自然死”的要求及执行自然死的医疗行为免予法律之追究。
与此同时，美国也出现了“积极的死亡协助”的争议。其中，引人注目的是199O 年代“自杀医生”杰克·克沃基恩（Dr. Jack Kevorkian）案和1994年俄勒冈州的尊严死法案（The Oregon Death and Dignity Act）。
在Kevorkian案中，Kevorkian先后在1994年3月、5月因协助病人自杀而被告上法庭，其辩护律师认为Kevorkian为了解除病人的痛苦，而协助病人自杀。后获法庭认可而胜诉。在尊严死法案中，美国联邦地方法院1995年宣布俄勒岗州法案违宪，1996年美国两个巡回上诉法院均判决华盛顿等州禁止医生协助自杀的法律违宪，同时推翻了联邦地方法院对俄勒岗州尊严法案的判决。1997年，联邦最高法院就宪法是否赋予晚期病人在医生协助下进行死亡协助进行言词辩论，并就协助自杀作出判决。该判决认为国家有权为了保护人民而禁止协助自杀，尤其是协助病人自杀合法化后可能产生滥用的风险，否定了认为全面禁止帮助自杀违宪的主张。从而推翻了巡回法院的判决，认为禁止医生协助病人自杀的法律并不违宪。1998年Kevorkian因播放协助临终病人求死录像而遭到起诉。1999年美国国会通过“疼痛缓解促进法”（Pain Relief Promotion Act），授权医生可以开处可能增加死亡危险的处方止痛药，但不得以致死或帮助他人致死的故意而为上述行为。
2005年发生在美国的特丽·夏沃案在全世界范围引发了安乐死大讨论，从其中可以窥见美国立法和司法对死亡协助的态度以及死亡协助所面临的诸多法律和非法律问题。特丽·夏沃1990年因医疗事故陷入脑死亡状态，虽能自主呼吸，但只能依靠进食管维持生命。她的丈夫兼监护人迈克尔·夏沃1998年向法院申请对妻子实施安乐死，自此与特丽·夏沃的父母申德勒夫妇开始了马拉松式的法律诉讼。夏沃的进食管曾两度被拔除，然后又被接上。美国总统布什甚至紧急签署并由国会通过了特别法案，要求联邦法院重审此案。夏沃的父母3月29日晚向设在亚特兰大的第11联邦巡回上诉法庭提出紧急申请，要求开庭审理上诉案，但是法庭却在3月30日驳回了他们的请求。于是他们又向最高法院提出上诉，但是也被驳回。最高法院的裁决结果只有短短的一句话，既没有解释做出裁决的原因，也没有公布法官投票的结果。3月24日，最高法院法官已经做出了类似的裁决，不同意给夏沃重新插上进食管。3月31日，在滴水未进将近14天后，医院宣布42岁的夏沃已经死亡。特丽·夏沃虽然已经离世，但是国内的争论依然激烈，有共和党议员更扬言要弹劾让夏沃死去的法官。夏沃的父母是天主教徒，他们声称女儿是被“杀死”，而夏沃丈夫迈克尔的代表律师则表示，迈克尔只是希望夏沃能够平静和有尊严地离开人世，正如她身前所要求的那样。
（三）积极死亡协助合法化的国家——澳大利亚
澳大利亚对死亡协助的立法，并未对于晚期病人是否享有“求死权”争议作出明确之规定，而是从行为管理角度加以规范。即当晚期病人因疾病所罹患痛苦达到无法忍受的情形，而向医生作出加速死亡的请求时，医生应当履行的法定程序。
1983年，南澳洲通过自然死亡法案 (the South Australian Natural Death Act, 1983)，法案允许有意识能力之成年人（十八岁以上），可以在另外二人之见证下，签署一份预先放弃医疗同意书，声明以后若罹患晚期绝症 (terminal illness)，可以选择不愿意依赖医疗维生系统作为存活的方式。这里的晚期绝症，包括因精神或身体所产生的疾病、受伤或机能退化等情形。放弃医疗同意书在法律上有两种效果：一是当事人家属或医生可以依据此，作为选择医疗方式的决定；二是病人可以据此自愿放弃或终止使用维生系统。因此，该同意书是医生或家属对于该病人发生死亡结果，免除法律责任之证据文书。1998年，维多利亚州立法通过医疗法 (the Medical Treatment Act,1988)，明确认可病人有拒绝医疗之权利，但是病患于签署拒绝医疗书(a Refusal of Treatment Certificate) 之前，必须符合下列六项要件：即该病人必须年满十八岁以上，有关儿童接受医疗与否，其决定则由其父母作出；该病人必须心智健全；该病人已经确实被告知其病情，足以使其自我决定应否拒绝接受医疗；该病人确实了解其所被告知病情内容；该病人的决定系出于其自由意志，无外力之诱导或强制；该病人的决定必须明白表示，并须基于当时病情而作出决定。至于病人表示拒绝医疗之方式，不限于书面，亦得以口头或其它沟通方式为之。
1995年5月25日，澳大利亚北领地议会通过极具争议性的“积极的死亡协助”法案，即北领地晚期病人权利法案(the Northern Territory’s Rights of the Terminally Ill Act 或简称病危权利法案)，是全世界第一个“自愿及积极的死亡协助”合法化立法例。其与世界其它绝大多数死亡协助立法例最大不同点在于该法律容许积极而主动的死亡协助之实施。其主要条件有：适用对象仅限于经医生诊治确定为晚期绝症的病人；晚期病人寻求积极的死亡协助必须在北领地寻求当地政府许可执业的二位医师及一位精神科医师，对病人病情以及其精神状态之诊断；诊断意见需获得第二位医师的认同与支持；病人的求死意愿须以书面签署安乐死（积极的死亡协助）意愿书以为存证，除诊治医师和精神科医师签署外，必须由第二位医师见证及签署该意愿书。病人的求死意愿可以随时取消，法律并规定意愿书签署后48小时为冷却期间(cooling off period) 以及七天的等待期间，以提供病人冷静思考。等等。
此法案在澳大利亚引起广泛争议，有宗教团体对提起违宪诉讼，即Wake v. Northern Territory of Australia 一案。1996年7月24日，北领地最高法院合议庭以二对一票的结果驳回了原告之诉。
（四）判决“积极的死亡协助”合法化的国家——日本
虽然在国际上，有关死亡协助合法化的判决并不少见，但是，具有司法实务价值的司法判决应当首推日本名古屋高等法院1962年12月22日的判决和横滨地方法院1995年3月28日的东海大学事件判决。
在名古屋高等法院的判决案件中，被告人的父亲因患脑溢血多年卧床不起，且疼痛难忍，当被告人知道其父亲绝无恢复的可能后，就把有机磷杀虫剂掺在牛奶里让其父喝下，使其中毒死亡。该判例确定了具备安乐死合法化的条件，是否属于安乐死，必须具备以下要件：（1）从现代医学知识和技术来看，被害者所患的是不治之症而且死亡已迫近；（2）被害者所受的肉体的不堪忍受的痛苦惨不忍睹；（3）其目的是为了缓和被害者的死亡的痛苦；（4）当被害者的神智清醒，尚能够表明其意思的场合，有本人的真诚的同意；（5）在不存在特殊的情况时由医生执行；（6）实行的方法在伦理上具有妥当性。上述条件全部具备，夺去人生命的行为即属于日本刑法规定的“正当行为”。
在东海大学事件案中，东海大学医学院附属医院的医师甲，向已经知道病人家属说明病人所剩时日不多，并接受家属提出的“如果病人死期已迫近则终止救治”的要求。后病人家属为缓和病人痛苦而强烈要求医生甲将点滴等拔起，后又接受请求多次给病人注射大剂量的镇定剂，致病人因心脏停止而死亡。横滨地方法院以普通杀人罪判处甲医生有期徒刑二年、缓刑二年。该判决列举了积极死亡协助的阻却违法的要件，即（1）病人受到难以忍受之强烈肉体上痛苦所折磨；（2）病人之死亡系不可避免且迫近死期；（3）为消除、缓和病患肉体上痛苦而尽力采取各种方法却无其它替代手段；（4）病人有承诺缩短生命之明示意思表示。
事实上，这两个判决的合法要件大同小异，即名古屋高等法院所要求之（5）、（6）要件均涵盖于横滨地方法院所要求之（3）要件之中。因为日本与中国同处亚洲，文化、观念有相近之处，研究日本对死亡协助的司法判决，有利于我们正视死亡协助问题，并最终从法律角度妥善处理。
作者： 张春萍
