精神病人是社会中的弱势群体，是最值得关注与同情的人群之一，同时，具有一定攻击性的严重精神病人又可能对他人的权利形成一定的风险，因而基于维护他人利益和社会秩序的考量，应有必要对其可能带来的风险加以防范。中国社会在精神病人的治疗方面，虽然给予了必要的人道关怀和尽可能的医疗救助，但是，由于缺少相应的法律规范，对精神病人的强制医疗制度尚存在诸多问题。比较而言，美国对精神病人问题上所采取的策略和方法值得研究和思考，尤其是对特定精神病人所采取的非自愿监管（involuntary commitment）的制度设计，需要认真分析其合理之处，并作为今后我国相关制度完善的一个参考系。本文的目的主要在于揭示中美两国在对精神病人强制医疗方面的差异，其基本思路是，在概述中美两国对待精神病人强制处遇相关制度和做法的基础上，进行比较并给出结论。
一、我国对精神病人的强制医疗制度
精神病问题是目前中国社会中一个比较严重而复杂的社会问题。 [1]然而，与此明显不协调的是，相关法律制度在我国却十分匮乏，尤其是对具有一定攻击性的严重精神病人的强制医疗制度更是亟待完善。
现行刑法第18条第1款规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”这是刑法中对完全无刑事责任能力的精神病人进行强制医疗的规定，不过相关强制医疗的行政法律却付诸阙如，只是在一些部门规章和司法解释中有所体现。1956年6月2日最高人民法院《关于处理精神病患者犯罪问题的复函》第1条规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候实行对社会有危险性的行为，不负刑事责任。至于精神病人是否不能辨认或者不能控制自己行为，应由有关医疗部门鉴定并应就其左右邻近调查证明行凶时及行凶前后的精神状况，取得确实的证明。”第2条还规定：“反革命分子与其家属或地主富农分子如确与上述情况相同，不应另有不同的处理。”1978年8月4日最高人民法院《关于处理精神病患者犯罪问题的批复》再次确认了该复函的效力。1979年4月16日最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于清理老弱病残犯和精神病犯的联合通知》第（二）条规定：“对精神病犯，按下列原则处理：1．对入监前患有精神病的罪犯，应根据1956年最高人民法院关于处理精神病患者犯罪问题的复函精神，进行复查。对不应负刑事责任的，要予以纠正释放。2．对人监后新患精神病的罪犯，凡有家的，可准予监外就医，由当地公安机关负责监督。3．今后，监狱、劳改队必须严格按照《中华人民共和国劳动改造条例》第37条 [2]的规定执行。凡不符合收押条件的，劳改单位应予拒绝收押。”
上述规范性文件基本上构成了对目前精神病人进行强制医疗的根据。虽然不断有关于制定“精神卫生法”的呼吁， [3]但是迄今为止仍没有相关的法律出台。不过，一些地方性法规中对此已有所规范。例如，2001年12月28日《上海市精神卫生条例》第31条规定：“精神疾病患者或者疑似精神疾病患者有伤害自身、危害他人或者危害社会行为的，其监护人、近亲属、所在单位、住所地居民委员会、村民委员会或者事发地公安部门应当将其送到精神卫生医疗机构；其他单位和个人发现的，应当向其住所地居民委员会、村民委员会或者事发地公安部门报告。经两名以上精神科执业医师其中一名具有精神科主治医师以上职称诊断认为必须住院观察的，精神卫生医疗机构应当对精神疾病患者或者疑似精神疾病患者实施紧急住院观察，同时通知其监护人或者近亲属。精神卫生医疗机构应当在实施紧急住院观察后的七十二小时内，作出诊断结论。”第34条规定：“医疗机构发现住院治疗的精神疾病患者擅自离院的，应当立即寻找，并通知其监护人或者近亲属；精神疾病患者行踪不明的，医疗机构应当在二十四小时内报告所在地公安部门。精神疾病患者的监护人、近亲属或者公安部门发现擅自离院的精神疾病患者，应当通知其住院治疗的医疗机构，并协助将其送回。”该条例即是关于具有一定攻击性的精神病人的强制医疗的规定。该规定虽然比较简单，不过仍有必要的程序性规定。对于精神病人的权利保障问题，该条例第32条规定：“医疗机构应当每月为住院治疗的精神疾病患者进行一次精神状况评定。住院治疗的精神疾病患者享有通信和会客的权利，因医疗需要必须予以限制的，应当征得其监护人的同意。因医疗需要或者为防止发生意外必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的，应当由精神科执业医师决定，并在病程记录内记载的说明理由。精神疾病患者病情稳定后，应当解除有关措施。禁止利用限制通信、限制会客或者约束、隔离等方式惩罚精神疾病患者。”第36条规定：“精神疾病患者行使知情权和决定权应当以其有自知力为前提。”第43条关于医疗机构的法律责任部分，对于医疗机构违反该条例而侵犯精神病人权利的，应给予一定的行政处罚，其中包括“未经过具有主治医师以上职称的精神科执业医师诊断，对精神疾病患者实施医疗保护住院治疗的”和“违反本条例规定，对精神疾病患者采取约束、隔离措施，或者病情稳定后未及时解除的”的情形。
卫生部、民政部、公安部、中国残疾人联合会联合发布的《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》为相关行政部门提出了工作目标，其中提到“公安部门要重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作。”不过，如何依法进行强制收治工作，还需要比较完善的法律予以规范。
二、美国法制中的非自愿监管
（一）美国非自愿监管简介
美国所有州都有立法机构授权进行非自愿民事监管。在理论上，一个州拥有两项基本权力可以用来对个人进行监管：一是国家监护人权（Parens patriae），它使某个州有权对不能照顾自己的精神上或者身体上非健全人进行监管；二是警察权，它使某个州可以对危及社会的人进行监管。美国联邦最高法院将警察权的使用限定在，只能对“患有精神疾病且危险”的人才能予以监管。 [4]对于患有不同精神疾病的人，有三种类型的监管：到特定机构治疗；到由政府部门、私人部门或个人密切监督的社区进行看管；刑事性监管。这三种类型分别用于，没有刑事责任但患有精神疾病且需要照顾和治疗，或者被认定有罪同时患有精神疾病，且将在监狱内接受精神病治疗服务。非自愿监管，是指利用法律手段或者精神健康法所规定的形式，在违背某人的意志或者不顾其抗告，将某人置于精神病医院、精神病患者收容所（insane asylum）或者精神病治疗病房（psychiaric ward）的活动。非自愿监管乃相对于自愿监管（voluntary commitment）而言，后者是指某人自愿被送人精神病院或者其他精神健康机构的活动，不涉及非自愿监管程序。和非自愿监管不同，该人可以不考虑医疗建议而自由离开医院，即便医院对白天时间段有关于离开医院的提示或者要求。
上个世纪50年代，美国联邦最高法院加强了对特定人权的宪法权利保障，尤其是面对任何被关押的人，无论是基于刑事判决还是民事监管。然而，直到1975年，法院才在欧康纳诉唐纳德森案 [5]中表明，各州在对某人以精神病治疗和处遇进行民事监管方面，应以正当程序加以限制。联邦最高法院认为：一个州限制一个没有危险的人的自由是不合宪的，如果他依靠自己或者在有意愿且负责任的家庭成员或朋友的帮助下，能够自由地安全生活。该判决还要求各州改变其法律。然而，在该案后，只有7个管辖区制定了特别的标准：亚利桑那州允许对持续且剧烈的精神无能力人进行监管；夏威夷州允许对明显的精神疾病的人予以监管；俄克拉荷马州立法表明，入院治疗用来对先前诊断为精神病，且拥有精神病史，或者避免病情恶化的需要；特拉华州、南加利福尼亚州和纽约州允许，对那些需要入院治疗且没有意识到这种需要的人进行民事监管。
在美国，对于非短暂性治疗，要求法院举行听证。在大多数州，警察和被指定的精神健康专家，可以对某个人进行短暂监管以进行精神病鉴定。如果需要对某人施以更长期的人院治疗，则应得到法院的命令。医生、心理学专家和（或者）精神病专家要向法官提供报告，有时还要在法官面前作证。在美国大多数司法管辖区，被非自愿入院治疗的人有权获得法律帮助。监管通常有时间限制，而且要求在固定的时间点进行重新评估。这也为病人运用人身保护令（habeas corpus）来挑战监管提供可能。对于这种情形，各州法都设置了相应的程序。例如，佛罗里达州贝克法（Baker Act）即规定，一个人只有表现出对自己或他人的危险时，才能被监管。警官、医生、护士或者拥有许可的精神健康专家可以对其进行持续72小时的非自愿检查。在这段时间内，两名精神病医师可以请求法官延长监管和非自愿监管的命令。贝克法除了要求确保被监管者的权利（包括联系外面的人）外，还要求所有监管命令应在每六个月进行复核。此外，被予以非自愿监管的人有权进行辩护；如果他们没有能力聘请律师的话，有权让该州提供公共辩护人。在佛罗里达州法律允许警察进行检查时，由被推荐的两名精神病医师来指导法院的决定。
对于非自愿监管，存在较多的争议。例如，美国特勤局（United States Secret Service）承认，如果某些人对他们保护的人存在危险，在没有主张这些“危险”的个人是“精神病”的情况下，曾取得对他们的非自愿精神病人院。非自愿监管的可能影响，还涉及到自我决定权（the right of self—determination）的问题。对非自愿监管的指责还认为，应当将用来保护刑事罪犯的正当程序规定用到精神病人头上。检察官劳伦斯·史蒂文斯更加具体地指出，非自愿监管损害了美国宪法所确立的实体的正当程序条款。有的学者还认为，非自愿监管违反宪法。 [6]
（二）对性侵犯者适用非自愿监管
上个世纪90年代，有关“精神异常性暴力侵害者”的法律，规定对刑满释放的性侵害者适用非自愿监管。这种形式通常被称为民事监管，而不是自愿监管；非自愿监管可能是刑事的或者民事的。对此，支持者声称，这是非自愿监管法律的有效运用，而反对者则认为，这是规避刑事司法体制的一个潜在的、极其危险的方式。
对于性侵犯者适用民事监管，在美国很多州法律中都有规定。俄勒冈州有关精神健康法规定：“性危险者”，按照俄勒冈州法第426．510至426．680，除非在其他语境下，是指一个人因其重复性或者强迫性地在性方面实施不当行为，或者因为其精神疾病或者缺陷，而被认为很可能继续从事类似行为或者对其他人构成某种危险。 [7]依照该州人权事务局（the Department of Human Services）发布的规则，州医院负责治疗或者照顾精神病人的主管人员可以接受并安排某人住院，如果该人作为性危险者需要医学的或者精神治疗处遇，且他已经自愿地提出申请该收治的书面申请；不满18岁的人不能作为病人在这类医院里被收治，除非由其父母、成年近亲属或者法律监护人为该人的利益而提出申请。根据该条款自愿要求进入州机构的人，按照该机构主管人员提出申请和通知，被允许从该机构中临时离开，如果在主管医疗官看来，这样不会干扰对申请人的成功治疗或检查。 [8]人权事务局被授权建立和开展治疗规划，或者独立地在一个已有的州矫正机构内进行，并作为人权事务局内部已有规划来进行，或者在社区内特定且被批准的地点，接收、治疗、研究这类性危险者，并在必要的情况下，对其进行监管。 [9]如果被告因犯性侵害罪行（俄勒冈州法第163．305至163．467条）或乱伦（俄勒冈州法第163．525）而被定罪，且有概然的理由相信被告是一个性危险者，法庭在量刑前，可以延长量刑时间，将该人置于根据该法第426．670条所确定的机构内进行监管并予以评估和报告，时间不得超过30天。如果该机构向法庭报告，被告是一个性危险者，而相应治疗会减少今后性侵犯的风险，法庭应举行听证会，通过清晰且有说服力的证据来确定被告是否为性危险者。州政府代表和被告在听证中有权传唤证人并进行交叉质证。不过，被告可以放弃根据该款要求听证的权利。如果法庭认定被告为性危险者，而相关治疗将减少其今后性侵害之风险，法庭可以在量刑时在其权限内作出：（1）如果该人参与并成功完成一个为性危险者所设的治疗项目，对其宣告缓刑；（2）在作出监禁量刑宣告同时命令，被告由矫正局局长分派参与为性危险者所设立的治疗项目。矫正局和人权事务局应联合作出管理性规定来协调根据该款所进行的分派和治疗；（3）根据法律授权进行其他量刑。 [10]
对性暴力侵犯者使用非自愿监管的方式是否违反宪法所规定的实体性的正当程序规定，对此存在较大争议。1994年，堪萨斯州制定了“性暴力侵犯者法（Sexually Violent Predator Act）”，对那些因为精神变态或者“病态人格（personality disorder）”且很可能从事性暴力侵犯行为的人设立民事监管程序。堪萨斯州立法机构制定该法的目的，即在于设法解决重复性侵害者的难题。尽管该州已经有法律规定，非自愿监管应限定在“精神疾病”，不过，立法机构认为，现有民事监管不足以应对“性暴力侵犯者”所带来的风险。在该法的导言部分，立法机构解释到：“一小撮却极为危险的性暴力侵犯者，他们并不存在符合一般非自愿监管法律所规定的非自愿治疗的精神疾病或者缺陷。与一般非自愿监管法律所规定的适宜民事监管的人相反，性暴力侵害者具有反社会人格特征，使他们不适合现有精神病治疗的形式，但是这些特征却使他们很可能从事性暴力行为。立法机构进一步发现，性暴力侵犯者从事重复性暴力侵害行为的可能性很高。现有非自愿监管程序，不足以显示这些性暴力侵害者对社会的风险。立法机构还发现，在监狱环境中使性暴力侵犯者康复的预后效果很差，对这一人群的治疗需求是长期的，对他们所运用的治疗形式也不同于传统的治疗模式，即根据一般非自愿民事监管法进行监管的人所采取的模式。所以，立法机构认为，有必要制定一个民事监管程序，对性暴力侵害者进行长期照顾和治疗。”该法将“性暴力侵害者”定义为：“某人因性暴力犯罪被判有罪或者被指控，且他罹患精神变态或病态人格进而使他易从事性暴力侵害行为。”“精神变态”被定义为，先天的或者后天形成的状况影响情感或者意志能力，从而使该人倾向于实施性暴力犯罪，其程度已构成对他人健康和安全的威胁。 [11]对于该法，John La Fond教授批评到：“该法对已经服刑期满且已经被释放或者将要释放的任何犯罪人施以终身的预防性羁押。实现这一目标所需要的全部，就是一部法律，使一个已经实施单一犯罪的罪犯，因为罹患‘精神变态’而被打上标签，认为这将使他们很容易再次犯罪，从而有权将他们终身羁押以便‘治疗’。” [12]
第一个撞到该法“枪口”上的人是亨德里克斯（Leroy Hendricks）。亨德里克斯是一名长期性骚扰儿童的罪犯，该法生效后不久即将获得释放。亨德里克斯以针对他的监管违反实体性正当程序、双重风险以及事后法为由提出抗告。堪萨斯州最高法院认为该法无效，认为作为施以监管的条件“精神变态（mental abnormality）”并不符合法院所理解的实体性正当程序条款，因为民事监管应以“精神疾病（mental illness）的发现为前提，而非精神变态。于是堪萨斯州向美国联邦最高法院申请调卷令（certiorari）。1997年6月，美国联邦最高法院判决，支持对性暴力侵犯者（Sexually Violent Predator）适用民事监管的合宪性，即如果认定他具有精神变态，并对其他人形成危险，即便他并没有精神疾病。在支持该法案中，法院给予各州宽泛的权限来界定精神变态，并有权决定，某一暴力性侵犯者，在他服刑结束后是否会对他人形成持续性的危险。不过，法院也强调，对未患精神疾病、危险的性侵犯者施以民事监管，并不违反宪法，并不意味着这些法律体现了好的政策。 [13]
对于性侵犯者适用非自愿监管的问题，美国全国州精神健康项目主任联合会（NASMHPD）认为，这些法律会给患有精神疾病的人们和公共精神健康项目带来严重而消极的后果，尤其是，立法允许对这类危险的性侵犯者于监狱服刑后在精神病治疗医院进行民事监管，会产生明显的风险：（1）法律的目的主要是惩罚性或者意在继续监禁，而非提供诊治或精神病治疗服务，否则即干扰了州政府为应治疗的精神病患者提供服务的能力，削弱了公共精神健康体系的使命和信誉；（2）这种民事监管中危险的性侵犯者可能对现有治疗模式有所反应，也可能没有反应，但却需要长期的大量资源，如此就造成为已诊断为精神疾病且既需要也愿意接受治疗的人们的资源的转移；（3）这种民事监管中危险的性侵犯者可能危及精神疾病治疗机构内其他已经患有应治疗的精神疾病的人。该联合会认识到，刑事性暴力性侵犯者出狱后可能形成的危险，并认为，应该在刑事司法体系内通过量刑或者其他替代措施来实现。然而，如果民事监管程序被用来表达这种关切，这样的法律应坚持以下原则：（1）对未患有精神疾病、危险的性侵犯者适用民事监管的法律，应明显区别于现行对患有精神疾病的人进行民事监管的法律。（2）对危险的性侵犯者的机构和治疗项目，应当由州精神健康机构之外的机构来进行管理和提供经费，以保证公共精神健康系统的正常运作。（3）对危险性侵犯者的羁押的场所，应区别于被诊断为精神病人的治疗场所。（4）这种民事监管应严格地、仅应适用于危险且暴力性的性侵害者，以避免他在被释放后对社会形成明显的风险。（5）对这类人进行治疗，应自刑事羁押后即开始。 [14]
此外，由非自愿监管所引发的讨论还包括，对于性暴力侵犯者从医院脱逃的行为，是否构成犯罪的问题。 [15]而这些话题无疑都与美国非自愿监管制度的特殊性联系在一起。
三、比较后的几点结论
从上述对中国的强制医疗制度和美国的非自愿监管的概要介绍，可以得出以下三点比较性的结论：
1．对精神病人进行强制医疗的权力性质认识不同。对于精神病人的非自愿监管，在美国，理论上被视为国家监护权与警察权的统一，而对于非自愿监管的决定，由于涉及精神病人人身自由的限制与剥夺，因而决定权由法院经听证后决定。在我国，对精神病人的强制医疗，其权力性质并不清晰，虽然实践中也看到相当于西方国家所说的国家监护人和警察权的体现，但是权力运作在理解上有着很大不同。从以上规范性文件的颁布主体看，对精神病人的治疗归卫生部门管理，而精神病人的人院问题，则涉及到民政、公安和司法行政部门，而各行政机关所行使的权力性质虽然属于行政权的范畴，但是其职能又各有差别。对于精神病人的治疗，尤其是个人和家庭无力提供医疗费用的，政府提供免费治疗，其性质可以看到近似于政府发挥国家监护人的职能，不过，在我国的政治理论中，并没有特别突出强调这一点，而仅仅认为是一种特殊的社会救助措施。至于对具有一定攻击性的精神病人进行强制入院治疗，公安机关和司法行政机关应给予必要的协助，具体而言，公安机关和司法行政机关会临时性采取强制性拘束手段，如此看确实涉及到警察权的使用问题，当然在决定是否给予强制医疗方面，警察权并不具有决定性，而完全是以医疗机构的判断为结论；公安机关运用的强制性拘束手段，也类似于紧急措施，而并非治安管理处罚法或者刑事诉讼法所规定的强制措施。对于精神病人的强制住院治疗的决定，法院也无权干预，完全属于医疗机构的职责范围。可以看出，我国目前的精神病人强制入院治疗制度，基本上应归属于社会法的范畴，是作为一种社会救助制度来运作的。
2．对精神病人采取限制人身自由措施的理解不同。即便是完全丧失辨认和控制能力的精神病人，也有人身自由，在这点上并没有任何争议，只不过对于精神病人的强制医疗问题，两国在理解上也不一致。美国的法制中，精神病人的人身自由权利是在法律上予以确认的，而且对其提供比较明确的保障，因为当个人权利与警察权形成对峙的时候，或者说，警察权的运作涉及到个人权利的时候，为维护个人权利，应当由作为公平力量的司法来予以解决，而且承认他们是同样的程序上的权利。在我国，对精神病人的强制入院医疗，因为在理解上将之作为社会救助、社会保障的一种具体措施，所以虽然这种措施涉及到对精神病人的人身拘束，但是却被认为是符合精神病人（乃至其家属）利益的，因为精神病人在处于精神疾病之下，无法行使其人身自由权利，而这种措施有利于其利益的实现，因而一种类似于推定的承诺的判断就成为这种措施的合法性根据。具体而言，精神病人在没有辨认和控制能力的情况下，基于对其权利的保障，出于维护其利益，而对其人身进行拘束，从而在实质上可以推知，这种措施是符合其意志的。此外，在我国，对具有一定攻击性的精神病人的强制入院治疗，主要被视为一种医疗行为，虽然在事实上具有预防性的效果，不过在理解上，仍把拘束行为视为医疗行为的一个组成部分，而作为有利于精神病人的医疗行为，同样可以作为对精神病人进行强制入院治疗的正当化根据。
3．适用强制入院治疗人员范围上的差异。从美国各州现有法律来看，对精神病人进行非自愿监管的根据是，因为其患有有精神疾病。不过，正如前文所介绍的，对于性暴力侵犯者也可以使用这一措施。尽管性暴力侵犯者不断实施的性侵害行为，是在一种精神变态的情形下进行的，但是对这种人进行监管，与其说是为了治疗，不如说为了预防，如此一来对其正当性就难免提出质疑；而更令人担心的是，其他类型的、具有侵犯社会和他人利益危险的人（例如瘾君子），是否在未来也可能被作为民事监管的对象。比较而言，在我国，使用强制入院治疗的精神病人的范围仍比较狭窄， [16]主要还是限定在丧失自知力和自制力的精神病患者，而对于诸如重复性暴力侵犯者并没有使用强制入院治疗的可能性。造成如此差异的原因，一方面在于对精神疾病的理解存在不同，另一方面在于对这种措施的实际效用的期待不同。美国法制显然已经不仅仅把它作为一种单纯的治疗手段了。
以上通过比较得出的三点结论，可以看出中美两国对具有一定攻击性的精神病人采取强制医疗方面存在明显的差异。通过比较，给我们的启示是，我国对精神病人的强制医疗在法制建设上亟待完善，对于权力性质、公民权利、制度属性等基础问题还需要进行必要的澄清。对于精神病人的强制住院治疗，虽乃基于人道主义的考虑，并作为社会救助、社会保障制度的一项内容，然而在缺少必要保障措施的情况下，易出现这种“义举”被滥用、误用的情况，而一旦滥用、误用，则对于精神病人或者疑似精神病人的权利救济，就缺乏明确而有效的救济渠道。在这点上，美国法制为我们提供了一个有益的参考。这并非说，我国在完善对精神病人的强制医疗制度方面，一定采取美国法制的模式，而是说，应为这一特殊人群的权利救济提供充分而必要的渠道。至于如何完善我国对精神病人的强制医疗制度，还需要全面而深入的研究。
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