【关键字】人身保险 社会保险 商业保险 重复保险

【案情简介】

原告：朱荣生

被告：中国人寿保险股份有限公司吉安分公司

2000年4月25日，原告向中国人寿吉安市营业部投保了一份康宁终身保险。2003年4月，原告又投保了该主保险合同的附加住院医疗保险，保险金额为5000元，并按约交纳了保险费。该附加险保险条款第五条载明：在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，住院费按85%给付，治疗费按80%给付，检查费按75%给付，材料费按75%给付。

2003年10月13日至10月25日期间，原告因病在吉安市第一人民医院住院治疗，实际发生的医疗费用共计2846.6元，其中药品费（西药费、中药费）2053元，住院费（床位费）72元，治疗费（治疗费、处置费、注射费）590元，检查费（化验费、放射费）131.6元。该医疗费用原告个人支付996.3元，社会医疗统筹支付了1850.3元。此后，被告分二次支付给原告医疗保险金996.3元，对剩余医疗费被告以并非原告实际支出为由拒绝给付。

原告遂诉至法院。并请求法院判令被告支付保险理赔款1173.65元。

被告辩称，原、被告签订的附加住院医疗保险合同是损失补偿性合同，依据损失补偿原则，被保险人通过保险获得的补偿不能超出其实际受损的范围，即不能通过保险来获得额外的利益，否则，就是不当得利。本案中，原告住院医疗费虽有2800余元，但其个人实际支出的医疗费用只有996.3元，被告已按保险合同条款约定对该部分医疗费用进行了足额给付，其余费用原告已从医保和吉安一中获得补偿，而并非原告的实际支出医疗费，故被告不能给付，原告诉请应予驳回。

【裁判】

法院认为，原告投保康宁终身保险及附加住院医疗保险，并足额缴纳了相应保费，双方所签订的保险合同合法有效。原告因病住院后，依合同约定，有要求被告支付医疗保险金的权利。本案中，原、被告争议的焦点问题：原告住院发生的医疗费用中社会医疗统筹支付的部分是否属保险合同中约定的原告实际支出，该部分医疗费用被告是否应予理赔。

首先，原告参加的医保是社会保险，属国家强制保险，医保的保险费构成包括个人工资、单位、财政三部分支出，原告在社会保险中同样支出了保险费。其次，原告投保的附加住院医疗保险是人身保险中的健康保险，属商业保险范畴。人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人亦未约定不得重复保险。原告因病住院后就所发生的医疗费有权依据医保和商业保险各自的保险条款规定，分别获得相应的给付。被告辩称原告发生的医疗费中社会统筹支付部分不属原告的实际支出，不同意给付，但被告在与原告签订保险合同时并未约定被保险人通过其它方式获得给付的医疗费可以免除保险公司的保险责任，属约定不明，而对附加住院医疗保险条款中第五条“实际支出的药品（或其它）费用”的理解有两种以上解释，因该保险条款属格式条款，依法应当作出不利于提供保险条款一方（即被告）的解释。原告实际支出的医疗费用应当理解为原告住院实际发生的医疗费用。被告对原告社会统筹支付的医疗费仍应按保险合同的约定承担给付责任。

依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款之规定，判决被告中国人寿保险股份有限公司吉安分公司支付原告朱荣生医疗保险金2171.65元（其中药品费1539.75元、住院费61.2元、检查费98.7元、治疗费472元），品除已支付的996.3元，还应支付1175.35元，限判决生效后七日内付清。

【争议焦点】

原告住院发生的医疗费用中社会医疗统筹支付的部分是否属保险合同中约定的原告实际支出，该部分医疗费用被告是否应予理赔？

【法理分析】

作为人身保险合同纠纷案，本案的争议焦点非常明确，即原告住院发生的医疗费用中社会医疗统筹支付的部分是否属保险合同中约定的原告实际支出的问题，对这个问题的理解直接决定此部分费用是否由被告支付给原告。要想对这个问题有明确的认定，需要对原告投保的险种有所认识，也应对原被告之间签订的保险合同加以分析。

首先来分析原告投保的险种。原告共向中国人寿吉安市营业部投保了康宁终身保险和该主保险合同的附加住院医疗保险。据调查，原告参加了医保，是强制性的社会保险。而康宁终身保险和附加住院医疗保险则是原告为自己投保的商业保险，由于本案中，原告已经住院，所以应适用附加的住院医疗保险。所谓附加的住院医疗保险，是指在附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自附加合同生效之日起90日后因患疾病，经公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用。因此，其主要针对住院的花费进行支付。在医保与康宁终身保险、附加住院医疗保险的关系上，即如何理解社会保险与商业保险的关系，理论上一般认为，社会保险与商业人身保险的活动和功能相辅相成，社会保险抵御风险的功能是基本的，商业人身保险起到辅助的、补充的作用。

分析完原告投保的险种，再来看原被告之间签订的保险合同。在分析原被告之间签订的保险合同之前，首先得明确，由于人身保险的保险金额是根据当事人的约定，明确规定在保险合同中，不是以衡量人的自身的价值为基础，因此人身保险不存在超额保险和重复保险。被保险人可以先后或同时参加同一种或几种人身保险，都可以根据约定得到规定的保险金合付。因此，原告的医疗费用可以根据医保与附加住院医疗保险同时获得给付，而且在被告在与原告签订保险合同时并未约定被保险人通过其它方式获得给付的医疗费可以免除保险公司的保险责任。因此，综合地看，即便医保已经给付原告的部分医疗费，被告仍应按照附加住院医疗保险给付计算所得的医疗费。被告所谓“其余费用原告已从医保和吉安一中获得补偿，而并非原告的实际支出医疗费”的理由并不能成立。根据原告投保的附加住院医疗保险“对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，住院费按85%给付，治疗费按80%给付，检查费按75%给付，材料费按75%给付”的标准，可以计算出被告应支付原告2171.65元，扣除已经支付的996.3元，还应支付1175.35元。因此本案的判决是很正确的。

【法理风险提示及防范】

在投保人身保险的过程中，除约定不可重复保险的以外，投保人可以选择多家保险公司或险种进行投保，均可以视为重复保险，以便更好地维护被保险人的利益。在发生保险事故时，应及时和保险公司联系，在索赔时要带全所需的必要单证，也应注意索赔的时效。保险公司在和被保险人取得联系后，在必要的审查后，应及时进行给付。

【法条链接】

1、《中华人民共和国保险法》（2002年修正版本）

第二十四条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。 

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 

任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 

保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。

李进