《医疗事故处理条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题。对于在医疗服务过程中医院无医疗事故，但存在过失致患者人身损害，引起的赔偿纠纷在审判实践中大量存在。为有效化解医患矛盾，在具体案件审理中，法官原则上往往按照民事侵权损害赔偿纠纷处理。
【案例索引】
一审法院：徐州市云龙区人民法院
裁判文书编号：（2005）云民一初字第590号
裁判日期：2006年4月30日
【案 情】
原告：王登奎
被告：徐州市中医院
原告王登奎诉称，2005年元月5日，原告因感腹痛，肤黄，前往被告处就诊。被告外科中医诊为：1、黄疸（肝胆湿热）；2、腹痛（气沛显阻）。西医诊为：1、胆总管炎；2、黄疸。当日18时50分行“剖腹检查术”、“胆囊切除术”、“胆总管切开探查术”、“T”管引流术、“腹腔乳胶引流术”至当日21时30分手术结束。2005年元月16日，原告感腹胀、腹痛，遂求医治，被告医生称：“能忍受过去胆管就通了。”原告疼痛难忍，再次找医生，谁知护士已将电铃关掉。至原告胆汁流入腹腔。原告痛苦万状。被告才于2005年元月23日请徐州医学院附属医院（简称徐医附院）医生会诊。诊断结果为“十二指乳头腺癌。”并转徐医附院治疗。在被告处治疗花医药费1.6万元左右，在徐医附院花2万元。综上，被告医务人员在没有对原告作全面检查的情况下，妄下诊断，盲目手术，不负责任。不但造成原告人身损害，而且使原告“十二指乳头腺癌”诊断迟延。为此诉至法院要求判令被告支付医疗费4万元。
被告徐州市中医院辩称，原告确实在我院住过院，是05年1月5日中午到我院内科，当时立即转到外科会诊，因为病人病情严重，下午就进行手术。我方的诊断没有任何失误，术后原告恢复很好，到第九天后出现右上腹疼痛，到第十天试夹后出现腹痛，到第二天早上就打开，有胆汁流出，作了CT检查，原告上腹部疼痛和T型管不通是因肿块，我院就给原告作全面检查，因为原告的经济问题，我方就请徐州矿务局总医院（简称徐矿总院）的医生带着机器检查，因患者的肿块长得非常复杂，我院劝原告转院，原告未从。现原告还欠我院的费用。我院给原告进行手术是为了抢救病人的生命，事实证明病人在术后是好转的，紧急手术是成功的。原告所述的事实不符，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告王登奎因“目黄、皮肤黄伴上腹痛10余日”等症状于2005年1月5日12时左右入住徐州市中医院内科。入院查体：T：37.5℃，全身皮肤粘膜均黄染色较深。彩超示：胆囊炎伴胆总管稍扩张，考虑胆总管炎可能性大。入院诊断：胆总管炎；黄疸待查。经该医院外科会诊诊断为急性化脓性胆管炎，急性胆囊炎，即转外科。原告于当日18时50分在全麻+硬膜外麻醉下行剖腹探查术、胆囊切除术、胆总管切开探查术、“T”管引流术及腹腔乳胶管引流术。切除胆囊病理报告：符合急性化脓性胆囊炎。原告于1月15日试夹“T”管后出现腹痛。1月24日行“T”管造影检查示：胆总管远端充盈缺损，考虑为胆总管远端占位。CT检查示：壶腹部占位。原告于1月27日在DSA下行ERCP+
EST术，ERCP示：胆总管下端呈非对称充盈缺损。徐州医学院附属医院病理诊断：（胆总管远端，十二指肠乳头）腺癌。原告于2月4日出院。原告向徐州市中医院交纳了医疗费用计10000元，尚有部分费用至今未结清。原告另支付了门诊检查费用399元。原告于2005年2月13日至徐州医学院附属医院治疗被该医院收院治疗，并于2005年2月15日行胰+十二指肠切除术。原告于2005年3月14日出院，原告在该医院计花费各种医疗费用计27615.96元。原告以此诉至徐州市云龙区人民法院要求被告赔偿原告各种损失计人民币4万元并在诉讼中变更诉讼请求，即要求被告赔偿医疗费44418.75元，住院伙食补助费1242元，护理费计4653.36元（两人69天），精神抚慰金36957元，鉴定费3200元，合计90471.11元，按90％主张。根据被告徐州市中医院的申请，徐州市云龙区人民法院委托徐州市医学会对本案的医疗争议是否构成医疗事故进行鉴定，该学会分析意见为：患者阻塞性黄疸伴胆道感染有剖腹探查指征，术式不违反医疗原则。试夹管后，及时行“T”管造影及CT、ERCP等检查，诊断为十二指肠乳头腺癌，行再次手术未延误治疗。患方目前无医源性不良后果。结论为本病例不属于医疗事故。原告不服，申请重新鉴定。徐州市云龙区人民法院委托江苏省医学会对该争议再次进行技术鉴定，该学会分析意见为，患者因黄疸、发热、腹痛及彩超影像等诊断为急性化脓性胆管炎行剖腹探查术，手术有适应征，手术方式符合急性胆囊炎、胆管炎的治疗原则。结合病理报告，摘除炎性胆囊也有指征。术后发现新情况，医方能给予进一步检查而明确了原发病灶。但医方对乳头癌预见不足，作胆囊切除未及时告知患方，对“T”管的观察及处理欠完善。医方的医疗行为及上述不足未影响患者疾病的治疗结果，故不构成医疗事故。
被告徐州市中医院主张在给原告行胆囊切除术时已告知原告家人，未提供证据证实。
【审 判】
徐州市云龙区人民法院经审理认为，公民的健康权受法律保护。原告王登奎因目黄、皮肤黄伴上腹痛等症状至被告徐州市中医院进行治疗，该医院分别为原告实施了相关的手术。对于双方所争议的事实已经徐州市医学会、江苏省医学会鉴定并最终经江苏省医学会鉴定确定，被告的医疗行为及给治疗过程中的不足未影响患者疾病的治疗结果故不构成医疗事故，但被告徐州市中医院对原告王登奎作胆囊切除未及时告知原告，因而侵犯了原告对其病情的知情权及选择权；被告对“T”管的观察及处理欠完善，对乳头癌预见不足，显然在给原告的治疗过程中存在一定的过失，被告的上述行为给原告带来了实际损害及一定的精神压力，现原告要求被告对其在被告处花费的医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等费用进行赔偿，应予支持。具体数额应以被告的过失程度、给原告造成的实际损害等因素酌定为3万元为宜，原告在被告处未结清的医疗费用原告不再支付。因被告的医疗行为及给原告治疗过程中的不足未影响患者疾病的治疗结果，且原告在徐医附院所花费的医疗费用主要用于治疗乳头癌。原告主张该费用的赔偿，缺少法律依据，不应予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：被告徐州市中医院自本判决生效之日起三日内一次性赔偿原告王登奎在被告处花费的医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等各种损失计人民币3万元；原告王登奎尚欠被告徐州市中医院已花费而未结清的医疗费用，原告不再向被告另行支付该费用。
判决后，双方当事人均未在法定期间内提起上诉。
【评 析】
本案解决的关键为：被告徐州中医院在本案中是否存在过错，是否应承担过错责任，如何承担过错责任。
关于被告徐州中医院在本案中是否应存在过错责任问题。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，治疗措施，治疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。从本案的证据反映，被告徐州市中医院在对原告王登奎实施摘除胆囊手术之前，并未让原告及其家人签署手术同意书，被告徐州中医院也没有对术中可能出现新病情及医方可能对新病情做出紧急处理等问题进行提示，徐州中医院在实施探查术之前，根据其专业知识，已经预见到在手术中可能存在发现新的病情需要处置的情况，而被告没有就这一情况向原告作出说明，或进行风险提示，属于其在向患者提供医疗服务时存在的一种疏漏或缺欠；在术中，当被告发现原告胆囊已经尚失其功能且无保留的必要时，从患者利益出发而做出的胆囊切除的行为，其初衷是积极的，对于医方从患者生命至高的利益出发，采取紧急医疗措施，应予以肯定和鼓励，但被告徐州中医院对于切除原告胆囊属于对原手术方案的变更，应该征得原告及其家人的同意，而且其应当认识到为原告实施胆囊切除术对患者可能造成的影响，在此情况下，被告徐州中医院在未严格执行家属签署制度，也未经原告本人同意，擅自为原告实施了胆囊切除术；在术后，该医院在病案记录中，也没有对该情况予以记录，更没有证据证明其已经通过其他方式就此情况向原告进行了告知，据此，徐州中医院在为原告王登奎实施胆囊切除术的术前、术中、术后均存在过失，其行为构成了对原告的知情权及治疗方案选择权的侵害；被告徐州中医院对“T”管的观察及处理欠完善，对乳头癌预见不足，虽经鉴定被告徐州中医院的医疗行为及上述不足未影响患者疾病的治疗结果，但若徐州中医院能避免上述行为，可及时为原告选择可行的诊治方案，原告有可能得到及时诊治，化解病灶给其带来的肉体痛苦，避免二次手术，并减少原告实际支出的各项医疗费用。因而被告徐州中医院对原告王登奎的诊治处理欠完善，病情预见不足而导致其在为原告的治疗过程中存在一定的过失。综上，被告徐州中医院在给原告王登奎治疗行为的过程中存在相应的过失，被告徐州中医院的医疗行为与原告王登奎的损害结果之间存在因果关系，所以，被告无论如何也难免其责。
关于本案的法律适用问题。本案经两级医学会进行鉴定，最终确认被告徐州市中医院手术方式符合急性胆囊炎、胆管炎的治疗原则。结合病理报告，摘除炎性胆囊也有指征。术后发现新情况， 医方能给予进一步检查而明确了原发病灶。但医方对乳头癌预见不足，作胆囊切除未及时告知患方，对“T”管的观察及处理欠完善。医方的医疗行为及上述不足未影响患者疾病的治疗结果，鉴定机构认为不构成医疗事故。《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。而《民法通则》第二款规定：公民法人由于过错侵害国家的、集体的财产侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。虽然该条例体现了国家对医疗事故处理及其赔偿的特殊立法政策。但笔者认为该条例只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题。在医疗服务过程中因过失致患者人身损害引起的赔偿纠纷，原则上属于民事侵权损害赔偿纠纷。对不属于医疗事故的一般医疗侵权纠纷，还是按照《民法通则》的有关规定处理。这里体现的适用法律的多元化，并不是法律的不统一，而是法律、法规在适用范围上分工配合的体现。再说《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故的行政法规，其法律位阶低于《民法通则》。经审理能够认为医疗机构确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件的，人民法院仍然根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任。据此，本案即使经鉴定不构成医疗事故，也不能否定被告手术中存在的过失，其应承担由于过失而产生的过错责任。
关于被告应赔偿的具体数额问题。既然确定被告徐州中医院在给原告王登奎治疗行为的过程中存在相应的过失，被告徐州中医院的医疗行为与原告王登奎的损害结果之间存在因果关系即被告的上述行为给原告带来了实际损害及一定的精神压力，现原告要求被告对其在被告处花费的医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等费用进行赔偿，法院应予支持。被告对原告知情权、选择权的侵犯以及上文所分析的被告失误之处，法院将上述费用的赔偿酌定为3万元。法院作出的上述判决，既是基于钝化医患矛盾，又充分体现了法官自由裁量权的合理使用。本案有一特殊情节，即原告在被告处的大部分医疗费用没有结清。原告的诉讼请求中已将拖欠被告的医疗费用排除在外，不作为赔偿的内容。被告在此案中亦未提起反诉，法院在医疗费用上计算过于精细，有可能被告要另案起诉原告拖欠的医疗费用，形成诉累。这对于病入膏肓的原告来讲实在是难以拖起。在考虑上述因素的基础上最终确定判决被告徐州市中医院一次性赔偿原告王登奎在被告处花费的医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等各种损失计人民币3万元；原告王登奎尚欠被告徐州市中医院已花费而未结清的医疗费用，原告不再向被告另行支付该费用。另外，因被告的医疗行为及给原告治疗过程中的不足未影响患者疾病的治疗结果，且原告在徐州医学院附属医院所花费的医疗费用主要用于治疗乳头癌。原告主张该费用的赔偿，缺少法律依据，法院对此不再支持。
徐州市云龙区人民法院 胡根平 尤 猛
