试论民事审判实务中医疗损害赔偿的若干问题
发布日期：2004-02-09 文章来源： 互联网
随着国务院公布的新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）于2002年9月1日起正式施行以来，各级法院受理的由于医疗损害赔偿而提起民事诉讼的案件数量大副上升。《条例》在一些原则问题的规定上都与以往施行的《医疗事故处理办法》有较大的改变，对医疗事故的概念、医疗事故的鉴定程序、患者权利保护、损害赔偿以及医疗事故处理程序等均作了新的界定，实践操作性明显加强，更有利于合理、有效地处理医疗纠纷。正确理解和适用法律和行政性法律规范，才能妥善处理好此类案件。医疗损害赔偿案件的法律关系复杂，所涉利益巨大，深入研究和正确处理这类案件，是当前各级人民法院所要面临的一个重要课题。
一、医疗事故责任性质的认定问题
正确理解医疗事故的性质是处理《民法通则》和《条例》关系的关键，也是审判诸活动的关键。关于医疗事故的性质，理论界有不同的认识。概括起来主要有以下观点：第一种认为，患者与医疗单位是一种事实上的合同关系。按照我国现行法律规定，医疗事故的民事责任应看作违反合同的民事责任。因为医疗事故所损害的权利是人身权这种绝对权，它不仅可以发生在合同的履行过程中，也可以发生在合同订立的过程中，如因对急、重、危病人拒绝治疗等，因而属于特殊侵权行为。第二种认为，从请求权竞合的角度，医患之间的医疗关系具有双重属性，既表现为一般的权利义务关系，又表现为特定的权利义务关系。由于发生医疗过失并造成患者人身损害的法律事实，在法律上就同时构成了一般的权利义务关系，又表现为特定的权利义务关系。由于发生医疗过失并造成病员人身损害的法律事实，在法律上就同时构成了一般的权利义务关系，又表现为特定的权利义务关系。由于发生医疗过失并造成患者人身损害的法律事实，在法律上就同时构成了一般意义上的侵权和医疗合同的违约，但受害人不能同时兼有两项请求权，也不能就两项请求权选择，只能以《民法通则》的规定为依据，就侵权损害赔偿请求权为行使。我们认为医疗关系的本来性质，是一种契约关系，是一种民事法律关系。患者到医院就医所产生的是一种医疗服务关系，患者享有及时、正确得到医治的权利，负有支付医疗费的义务；医疗机构享有收取医疗费的权利，负有及时、正确、为患者医治的义务。医方出现医疗事故，显然未尽的是一种民事义务。按照医疗服务合同的角度，医院一方在医疗活动中，造成人身损害的事故，损害患者身体健康，甚至造成死亡，属于违约行为，应承担违约责任。但如果从医疗过失行为侵害公民健康权、生命权的角度，医疗事故就是一种侵权行为，应承担侵权责任。新条例将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任。其中，该条例第二条明确规定：所谓“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”由此规定可以看出，新条例强调“过失”在构成医疗事故责任要件中的重要性，体现了过错责任原则作为我国侵权行为法最基本的归责原则精神，而依据我国合同法的规定，违约责任的归责原则规定为无过错责任原则。此外，新条例关于医疗事故赔偿项目中明确规定了“精神损害抚慰金”，即精神损害赔偿，但至今我国的立法和司法均未承认违约责任中包含有精神损害赔偿。从这些规定不难看出，在我国医疗损害赔偿民事责任的性质应为侵权责任，其归责原则为过错责任原则。按照责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则，应选择侵权责任确定医疗事故责任性质，这样更能够充分保护患者的合法利益。
二、医患双方举证责任的分配如何实现法治对“公平和效率”的追求问题
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》已于2002年4月1日正式实施。其中规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这是我国第一次以司法解释的形式把医疗领域的侵权行为纳入推定过错责任范畴。只要患者提出侵权事实和理由，医疗单位就必须承担举证责任，证明自己没有过错和侵权，否则承担不利法律后果，这种负担举证责任的方式在民事法学上称作“举证责任倒置”。实行举证责任倒置的意义在于，通过将因果关系或过错的举证负担置于医院承担，加重了医疗单位的举证责任，降低了医患纠纷的诉讼门槛。一方面解决了患者提供证据能力存在的困难，另一方面能够有效地促使举证责任被倒置的当事人一方，即医疗机构，积极采取措施，预防和控制损害的发生。从诉讼的角度看，举证责任倒置的适用为法官查清案件事实真相并在此基础上作出公正的裁判提供了制度保障。
实行举行责任倒置，并没有免除原告的举证责任，只不过是举证责任在当事人之间的分工大小有所不同罢了。在此类纠纷中，原告对损害事实，损害后果负有举证责任，而对损害后果与医疗行为之间有无因果关系，被告有无过错等方面的举证，则是一项可选择的权利。但从最近几起医疗损害赔偿纠纷案件的审理情况来看，该类案件在责任分配上仍存在一定问题。例如，在一例输血感染丙肝的案件中，丙肝患者即原告了解到感染丙肝的主要途径是输血导致，而其诉称其唯一一次输血是十年前因车祸在某医院输过血，如今在丙肝病毒的潜伏期内感染丙肝，由此推断十年前在某医院输的血有问题，从而将某医院推上被告席。这是一起发生于多年前的医疗行为，而损害结果是经多年后发现的医疗损害赔偿纠纷案件，医院需要患者在诊疗行为之前及之后的相关信息，才能从医学上证明医疗行为和损害结果之间的因果关系。譬如，患者是否在其他医疗机构曾输过血等，但医院的取证能力明显不足，它无法全部得知这若干多年内患者的活动情况。医院此时在举证能力上出现了与患者在“谁主张，谁举证”责任分配制度下相类似的困境。实践中，患者遭受的损害结果表现为多因一果，医院若希望举证证明多种原因的存在，势必需要患者的协助，而双方正在发生的争议决定了患者对于这种协助一般会采取拒绝的态度，依据现行的证据规则，医院就会承担“举证不能”的法律后果即败诉。对于这个问题，笔者认为，举证责任的分配是通过民事法律条文具体规范的，但审判机关可以依据公平原则和诚信原则赋予法官行使自由裁量的权力，根据案件审理需要在具体案件中自由分配举证责任，尤其注意调整举证责任在当事人之间的轮换。审判实践中，法官不能僵化地理解举证责任倒置。
三、医疗事故鉴定的法律效力问题
审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。人民法院在审理这类案件时，存在两种错误的观念：
一是认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，在医疗纠纷举证责任倒置的情形下，医院只要不申请医疗事故技术鉴定，就是不能证明自己的医疗行为和损害结果无因果关系或自己的医疗无过错，就要承担“举证不能”的不利法律后果。
二是认为医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成医疗事故的，才可以要求赔偿。如果不构成医疗事故的，就不承担赔偿责任。
医疗事故鉴定，就其法律属性而言，是医疗事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。最高人民法院副院长李国光在全国民事审判工作会议上的讲话中指出，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证。”之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，其根本原因是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，混淆了两者的实际区别。
因此，人民法院在对待医疗事故鉴定的效力问题上应注意：（一）医疗事故鉴定只是民事诉讼证据的一种，经过当事人质证、认证，由法官确定其效力，其并不必然为法官所采纳。（二）医疗事故鉴定并不是处理医疗纠纷案件的唯一依据，医院也可以以其他证据形式来证明自己的医疗行为与损害结果并无因果关系或自己的医疗行为无过错。（三）患者证明了医疗行为违法和损害事实的客观存在，而医疗机构不积极举证否定这些客观存在，法院经审理认定这一推定并不违背客观规律，即使没有医学鉴定也可以直接认定侵权行为的存在。
四、如何正确适用法律解决医疗纠纷及其有关责任的认定问题
1、正确认识《条例》和《民法通则》的关系。
《条例》是国务院制定的行政法规，侧重于行政管理的角度，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出规定。《条例》在技术鉴定、赔偿范围、赔偿标准及如何进入司法审判程序都作了规定，法院在处理医疗纠纷案件时，应当参照执行。但法院处理医疗事故纠纷不仅限于此，《民法通则》仍是解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要法律规范。《条例》符合《民法通则》基本法的精神。但《条例》终究属于行政性法律规范，不属于民事实体法律规范，其与《民法通则》不是特别法和普通法的关系，而且《条例》只对构成医疗事故的案件进行赔偿，只是纠纷发生的行政调解解决纠纷的手段之一，大量的医疗纠纷案件还是需要通过诉讼方式解决。因此《民法通则》作为基本法，其调整的范围应涵盖医疗损害赔偿。
2、医疗损害赔偿的范围
按照民法一般原理，有损害即有赔偿，“实际损失实际赔偿”。我国《民法通则》第一百一十九条以及最高人民法院有关司法解释，实践中参照的《道路交通事故处理条例》的相关规定都应当是处理医疗损害赔偿纠纷确定赔偿范围的法律依据。新《条例》对赔偿项目和标准做了具体规定。如医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾生活补助费、残废用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费等多与《道路交通事故处理条例》相同，充分体现了直接赔偿的精神。
3、有关医疗责任的认定。
⑴、对医疗事件的认定，即对不属于针对患者采取治疗手段而发生在医疗机构的人身损害。有些医疗损害不构成医疗事故，但给患者确实造成了一定的损害。因此，应按民事侵权赔偿一般原则处理。
⑵、对医疗意外与难以避免的并发症的认定。医疗意外是医务人员难以预料难以防范而发生的损害后果，具备两个特征：一是医务人员尽到了充分的注意义务，严格谨慎地按照操作规程操作，但由于病员的特异体质或病情特殊而发生了损害后果，如青霉素皮试阴性，按常规剂量注射，仍然发生了过敏性休克，系因病员特殊的过敏体质所引起，属于医疗意外。二是损害后果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的。此种情况下，应免除赔偿责任。
一般而言，不少治疗方式都有其并发症，但有些并发症可以通过正确选择操作方式方法，谨慎规范的操作及处置后恰当的治疗与术后护理得以避免的，只有少部分并发症是难以避免的，如腹部有菌手术（如化脓性阑尾炎穿孔等）后发生肠粘连，选择性迷走神经切断术治疗胃溃疡，术后发生倾倒综合症等。对于认定为难以避免的并发症，应免除医院的赔偿责任。
五、实践中在处理医疗损害赔偿案件时还存在的问题
对《条例》中精神抚慰金条款适用的理解。该条规定：按照医疗事故发生地居民平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。按照湖北省2003年度非农业人口的年人平均生活费4745元计算，造成患者死亡的，最高赔偿额为28470元；造成患者残疾的最高赔偿额为14235元。农业人员的赔偿额更低。这样的赔偿标准，患者难以接受。由于医疗机构的过错，对患者造成了损害，而且有些损害是无法挽回的，因此这样的赔偿标准无法使当事人服判息讼，无法补偿因严重医疗过错造成患者精神上的痛苦折磨，也不能达到通过惩罚形式使得医院积极改正目前的医疗作风。笔者认为，从立法角度关于精神抚慰金的赔偿应由双方协商解决，依据《民法通则》的基本精神，本着民事赔偿“实际损失实际赔偿”的原则确定双方均能接受的数额，这样才能使判决公平合理。
关于医疗费的计算。《条例》要求患者的治疗结束后才能主张赔偿。如果患者尚未结束治疗，双方就医疗行为是否造成损害赔偿数额发生争议，法院是中止审理，还是对部分费用暂时不判，等治疗结束后让患者再行起诉？这让法院处于两难的境地。目前，在审判实践中，法院一般只裁判患者实际发生的医疗费及其他费用，不处理后续费用。当事人对于继续发生的费用有争议，可以另行起诉解决。这样做法虽说严格地执行了“以事实为依据，以法律为准绳”。但是这样判决不能从根本上消灭诉争，有效地补偿患者的损失，维护他人的合法权益，浪费审判资源。
《条例》未将医疗差错列入医疗事故范畴，也未作出专门规定，将其回避。这样可能把通过行政调解解决的纠纷推向司法程序，给法院的审判增加难度，不能从根本上解决矛盾。
随着我国司法理念的变革和司法环境的改观，法制越来越完善，我们的审判工作将法律推理和法律价值结合起来，将法律条文的准确适用和司法目的实现结合起来，避免顾此失彼。在最大程度上，给予身体受到医疗损害的患者经济上补偿和保障。笔者建议，为避免、最终解决医患矛盾，作为医疗机构，应提高医疗专业技术水平，给予患者最好的医疗服务；作为卫生行政部门，可以设立医疗赔偿基金，让医疗机构参加医疗事故保障等；作为立法机构和审判机关，健全法制，公正判决是他们的责任和义务。
