纲举才能目张

　　谈论这次医改，必须了解历史大背景。解放前，国民政府把“国医”体制写在宪法里，就是说国家把整个医疗包下来，给所有人提供免费服务。这听起来很美妙，但从来没有实现过。直到1995年左右，台湾地区进行全民医保改革才覆盖绝大多数人，但也不是实现“国医”，而是全民强制参与的医疗保险，因此还必须修宪。实际上，解放前的医疗状况非常不好，整个中国的现代医生非常少，在所谓“黄金十年”的1935年，全中国平均每八万人才有一名西医，而全国约半数的西医在两个沿海省份的大城市里行医，即广东、江苏。因此，卫生状况非常糟糕，从经常讲的两个指标来看，婴儿死亡率大概是千分之两百五，非常高，人均寿命不到三十五岁，又非常低。在全世界属于最糟糕之列，比当时的印度还差。

　　解放后，1950年8月，全国第一次卫生大会确定了四个医疗方针：第一个是为工农兵服务，第二个是预防为主，第三个是中西医相结合，第四个是医疗卫生与群众运动相结合。

　　所谓“方针”就是“纲”；“纲”举才能“目”张。今天的医改方案是向这四个方向的回归。当然现在形式不同了，不必再强调为工农兵服务了，刚解放时却有极大的必要性，因为那时只有极少数富人才有钱看病，对广大工农兵群众而言，不是缺医少药的问题，而是无医无药的问题，所以当时必须提出为工农兵服务。过去几十年经济、社会结构发生了巨大的变化，现在讲建设和谐社会，讲推进全民医保，为所有人提供基本医疗服务，其受益者绝大多数还是工农大众。整个医改方案着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务这个目标，因为它是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。这个政策意图很清晰，是一条主线，标志着一个巨大的历史进步。其实，即使在毛泽东时代，中国也没有做到全民医保，因为当时的农村合作医疗不是国家提供的，而是农村各个社队用农民集资做起来的互助共济形式，虽然覆盖基本是全面的，但各地的医疗服务差别非常大，并没有完全实现卫生公平。

　　第一次卫生大会比较注重预防为主，现在则主要体现在公共卫生制度当中。公共卫生的基本涵义是，得病不一定是个人的错，而是与社会大的卫生环境有关有关。这就要求对大量多发病、流行病、传染病、地方病要由政府来负责防范。上世纪五十至七十年代解决公共卫生问题的方式一方面是强调预防为主，另一方面是将医疗卫生与群众运动相结合，比如消灭血吸虫，解决地方病问题等等。现在的公共卫生工作，群众运动这部分可能少一点，因为可以用更现代的药物、医疗技术、制度安排来保障公共卫生，比如定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务等。但在上世纪八九十年代，由于国家对公共卫生机构（尤其是农村基础）的拨款严重不足，在很多地方，卫生防疫慢慢变成了经营性的东西，为了挣钱而提供医疗服务，而不是卫生防疫服务。这次医改方案比较明确，预防为主，重建公共卫生制度，公共卫生责任主要由政府承担。

　　本次医改方案还强调要中西药结合，要建立国家基本药品目录。大家讨论医改的时候可能会把它视为小问题忽略掉，但它的重要性在于，医疗服务在世界上任何国家都是非常昂贵的，要在有限资源的前提下为最大多数人服务的话，必须把成本控制在比较低的水平。首先，如果所有内地医生都拿美国医生那种高收入，或香港医生那么高的收入，中国的医疗体制就便宜不下来，老百姓就看不起病。1995年以后台湾医疗体制之所以能覆盖绝大多数人，与台湾医护人员的收入不那么高有很大关系。其次，药品、医疗设备的成本要足够低，如果看病要吃最新的药品、诊疗要用国际最先进的设备，中国老百姓是负担不起的，而中国大城市中高精尖诊疗设备的密集度比西方一些国家还高。谈到药品，中草药成本其实是很低的，上世纪六七十年代提倡一根针、一把草，即针灸加中草药，大幅降低了医疗成本，这是农村合作医疗能够普及到穷乡僻野里去的秘诀之一。现在制订的国家基本药品目录包括的都是常见病、多发病的有效且廉价的药品，有助于医疗成本大幅度下降。此外，当然还必须纠正前二十年里面医药批发层次太多，黑幕太多，回扣太多，导致医药成本太高的问题。

　　这次医改的整体方向与新中国第一次卫生大会的方针是完全吻合的，这是一种回归，摆脱了上世纪八九十年代那种对市场化迷思，当时强调“人民的事业人民办”，实际上是为政府退出医疗卫生领域找借口，尽管政府没有完全退出，但老百姓负担的卫生总费用比重已经非常高，超过世界上大多数国家，老百姓看病贵，负担不起。当然，说这次医改是回归新中国第一次卫生大会的方针，并不意味着转了一圈回到原地；恰恰相反，这种回归用辨证唯物论的说法是螺旋式的上升。

　　方针就是这次医改的“纲”；“纲”举才能“目”张。讨论到底什么是医改的“纲”比在“目”上寻章摘句做文章更有意义。整个医改的方针、路向是最重要的。

　　全民共识推动医疗政策转型

　　医改整体方向的转变，不是少数专家的事、不是官僚部门的事，而是全民的事，是全民参与、全民讨论达成共识、要求政府提供基本医疗的结果。

　　这个转变经历了一个相当长的历史过程。2002年非典危机以前，中央就决定建立新型农村合作医疗。新型农村合作医疗与传统合作医疗最大的不同，就是承认政府对农村居民医疗保健的责任，其表现是财政资金的参与。传统合作医疗是人民公社时期，靠生产大队筹集资金支撑起来的。1983年人民公社一垮，传统合作医疗就难以为继了。从1986年起，中国政府一直希望重建农村合作医疗，但又不愿拿钱或拿不出钱来。方方面面探索到2002年，大家终于认识到重建农村合作医疗的唯一的办法就是政府参与。通过80、90年代正反两方面的经验，政府在2002年10月下决心开始承担自己的责任。

　　非典危机以后，全国人民都开始关注医疗卫生问题，社会政策转型最大的动力就来自新的全民共识。如果说70年代以前，中国城乡的分界线十分明确的话，这种分界的边际在21世纪已变得越来越不清晰。农村有合作医疗，城镇有职工基本医疗保险，但中间有很大的灰色地带，比如在城市工作和生活的农民工及其家属怎么办？城市职工的家属、老人怎么办？不覆盖这些人，就会有很多人的基本医疗问题得不到解决。2002年以后，全民在传统媒体和互联网就此展开了大规模的讨论，批评看病难、看病贵，批评医疗改革的市场化，批评政府放弃责任，要求政府对公共卫生、基本医疗服务承担最主要的责任，建立覆盖所有人的基本医疗体制，慢慢成为人们的共识。政府开始认识到了这种共识的存在，但具体怎么做当时不清楚，因为医改涉及面太广。所以2005-2009又反复讨论了四年，专家参与，政府16个部门参与，几万人参与发改委的征求意见讨论稿，媒体和互联网上也有风起云涌的全民大鸣、大放、大辩论。

　　因此，可以说这次医改指导思想的转变不是个别人良心发现，而是全民共识的产物，是人们在更大背景下探索有中国特色社会主义的一部分。传统社会主义在前三十年主要是探索如何实现生产资料公有制（不完全是国有制，而是一般意义上的公有制，有大量的集体企业，包括农村社队企业）？如何实现分权的计划经济（不是中央集权的计划经济，与苏联模式显然不一样）？后三十年的前二十年是探索如何摆脱公有制一统天下的局面？如何实行生产资料所有制的多样化？如何在计划体制以外引入市场机制实现资源的更为有效的配置？这个探索也不能说完全没有成效，经济高速增长显然是一个很重要的成果，大量的人脱贫、减贫也是其重要成果。邓小平讲贫穷不是社会主义，千真万确。当时就是探索怎么实现没有贫穷的社会主义。但在这个过程中，有些地方可以说是走了弯路，如过于依赖市场机制、私有制；在医疗体系、教育体系上，这一点体现得十分突出。

　　走过这段弯路以后，人们逐步认识到共同富裕的重要性。邓小平晚年与他弟弟邓垦的谈话就反映了他在这个问题上的反思：贫穷不是社会主义，两极分化更不是社会主义，社会主义必须为全体人民提供基本保障。这个认识在90年代后期开始浮现，在21世纪初逐渐成形，在过去几年一步步强化，就是要为所有人提供最基本的健康、养老、就业、工伤和最低生活水平保障。我说这些东西慢慢开始成形，并不单单是理念的成形，而且制度也开始成形，这次医改指导思想的变化是大的社会转化或者政策导向转化的一部分，是全民共识的实体化。

　　民众表达的意愿推动者医改朝着既定的方向走，医改没有被少数专家、少数利益群体误导到歧路上去。我们看到，有些专家、有些媒体一直希望把医改引导到另一个方向去；直到方案正式公布前几天，还有专家和媒体断言医改是朝他们希望的方向走。现在真相大白了，这些专家和媒体表达的只不过是他们的一厢情愿。这也从反面说明了全民参与大鸣、大放、大辩论的重要性。

　　全民基本医保是主流方向

　　政府承担全民基本医疗保健的责任，而不是把医疗保健完全市场化，不是把医疗保健的责任推给公民个人，是这次医改的主流方向。医改方案把一些人津津乐道的医院民营问题（这其实是上世纪八九十年代争论的医疗政策方向问题）变成了一个“目”、一个小小的“目”。不错，超出基本医疗以外的服务，可以允许私营，但这是支流，不是医改的主流。医改的重点不是解决少部分人的支流问题，而是要解决绝大多数人的主流问题。很可惜，一些学者、一些媒体对医改的“纲”兴趣不大，反倒是大谈特谈为特殊人群的顶尖医疗服务问题，纠缠这个“目”、那个“目”。但支流不能超越主流，“目”不能支配“纲”。在社会政策领域，一定要分清楚主次关系。

　　实际上，在整个医改方案中，讲公立医院转民营的也只是很短的一段话，百把个字，只是许可而已，并不是鼓励、扶持。而且，即使在这段话里，也是说“鼓励民营资本举办非营利性医院”。凡是熟悉非营利部门研究的人都知道，所谓“非营利”就是不按、或至少不完全按市场规律办事。市场导向则是与营利性行为联系在一起的，与医改大方向背道而驰。医改方案公布后，一些特殊利益群体之所以非常关心这一小段话，是因为他们知道医疗也是可以很赚钱的。他们兴趣的不是非营利那部分，而是营利性的那一部分上，即为有支付能力的特殊人群提供特殊的医疗服务，所以他们鼓吹要让外国医院进来，让外资进来，让私人资本进来，提供高端医疗服务，提供高回报的医疗服务。

　　这一小部分人关切的东西是支流的支流，不是主流。全世界好的医疗体制没有哪一个是允许民营医院按照自由市场的规律来运作的，都是按照政府的严格法规来监管，目的是为全民提供廉价的基本医疗服务。强调“基本医疗服务”很重要，不要说中国目前还是个低收入国家，即使成为高收入国家，要政府提供全面的医疗服务，不管什么病、不管什么诊疗方式都包括进来，恐怕都是难以实现的。很多高收入国家都无法承担这种压力，因为医疗服务可能会是个无底洞。

　　因此，政府只能提供基本医疗服务，涵盖大多数人日常所碰到的医疗问题或紧急的医疗问题。特殊的医疗服务要排除在外，比如医改方案也提到“鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动，鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”，“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。这些都是基本医疗服务以外的、锦上添花的东西，需要个人选择，需要社会参与，但不是基本医疗服务这个主体、主干、主流的必要组成部分，向所有人提供基本医疗服务才是医改最重要的方向，关系到治国的着眼点是放在绝大多数人的基本需求上，还是放在少部分高支付能力、有特殊需求的人身上。

　　两会期间有政协代表提到中国看病其实并不难，在一定意义上我同意这个看法，中国大量的宝贵医疗资源实际上没有得到充分利用，现在真正被过分利用的，看病非常难的，是所谓三甲医院，就是最好的医院。存在“全国人民看协和”的现象。据中央电视台报道，北京协和医院经常排队好几天才能挂上一个号。但到一般医院、到基层卫生所，看病并不难，这些地方的医疗资源往往是被闲置的。之所以会出现这个现象，是因为把最好的医疗资源（医生、设备）集中在少数医院。不能把最好的医疗资源都集中到某些所谓顶级医院里面去，就像不能把最好的教育资源都集中到那些所谓精英学校里面去一样，否则会出现一系列畸形现象。当然，这一步的改革是会非常困难的，因为会碰到强有力既得利益集团的障碍。

　　现在有些人唱衰社区医疗中心，提倡私人医生。私人医生看病是非常非常贵的，可能把医疗成本提高到非常高的程度，使得基本医疗服务难以保障。在香港看一次私人医生，最简单挂个号是一千块钱，什么都不给你，就要一千块钱。真正能享受这样一种方式的人，实际上就是负担得起的人，负担不起怎么办？私人医生可以有，负担得起的人完全可以去用，没有问题。但对于绝大多数老百姓来说，建立社区医疗中心就是很好的经验。小病不出社区就能解决，大部分人面临的都是小病、常见病、多发病，对这些病症都有一整套成熟的诊疗方案，一般医生都可以熟练掌握，社区医院完全可以解决。

　　因此，在医保的讨论上，依然可以看到以前讲的两条路线的斗争，一个是着重于少部分人，一个是着重于大部分人。如何重新配置医疗资源，使得大部分人看病不难、不贵，这是关键。当然，医改也需要考虑如何让医生的收入不能过高又不能太低，如何维持在一个合理的水平上；毕竟医疗系统还得靠医务人员运作。不过这方面的考虑必须服从医改的方向。由于信息不对称，医生可以用各种方式争取收入达到尽量高的水平，这需要其他机制限制不合理的欲望。这些恐怕都是下一步改革需要考虑的。

　　方向最重要

　　向全民提供医疗服务，具体路径各国可以有不同选择。比较各国经验，可以说，家家都有一本难念的经。即使其它国家有比较好的经验，但国情千差万异，拿到中国来也未必可行。而且中国这么大，北京协和医院的医生与青海牧区乡村医生的情况可能完全不同。医疗改革在全世界都是充满了政治的过程，因为几乎所有人都是利益相关者。现在医改方案刚刚公布，还没有到实施阶段。到那个时候，还会有大量的利益集团参与，企图扭转已经确定的医改方向。这在别的国家和地区医改过程中可以看得很清楚。

　　英国的模式是建立公立医院，就是国民党时期二三十年代讲的国医体制，去公立医院看病便宜或者免费，但要排很长的队，香港也是这种模式，哪怕是白内障这样的一般手术也可能要等好几年。美国的整个医疗体制在全世界大家都觉得是个玩笑，是个负面教材，可惜中国有些专家、有些特殊利益群体认为它是榜样。不可否认，它也有比较好的部分，那一部分恰恰正是公立的，也就是退伍军人医疗体制，它的医疗成本最低、医疗资源的使用效率最高，非常有效，但它正是完全公立的。这其实是我们真正需要学习的，反倒往往被一些人忽略。方案确定的是中国将采取强制性的社会保险体制。没有哪一种体制是最完美的，熟悉各国医疗体制的人都很清楚，即使是现在最好的体制也问题重重。

　　新方案是不是一个理想的方案？当然不是。理想状况很难百分之百地实现，重要的是与过去相比有没有进步？1998年前后，中国的医疗卫生体制已经糟糕到了怎么改都比当时好的地步。这次医改不完美，依然有大量问题存在。不久我们将会看到，旧的问题部分解决以后，还会出现大量新的问题。但总的来看，这次医改的结局要比1998年的状况好得多、比2008年的状况好得多，在这个意义上，它进步性怎么估计都不过分。

　　所有改革都是各种利益、资源的再分配，会遇到各种各样的利益冲突，医改尤其如此。这次医改方案公告刚一公布，各路的反应就已经完全不同，不同的人都想用自己的意识形态、从自己的利益出发来解释这次医改，大家都想拖着医改往不同的方向走。因此，无论从哪个角度讲。历史都不可能终结。这次医改只能调整大面上的、大的利益相关者，但细部怎么调整、怎么协调，还会有更加丰富多彩的政治博弈。这次医改在实施过程中一定还会发现很多新的问题，改革还得进行下去。

　　我们要清醒地认识到，医改方案要解决的最大问题是医疗健康保障，在提供基本医疗保健上，它力争做到了公平。但它未必会在最终的医疗服务本身达到公平，因为除了基本医疗保障体制以外，还有私人医生、私人医院提供高精尖的服务这一套东西存在。如果从完全平等的角度来看，后者是不符合平等观念的，但同时又要承认社会现实，就是政府能做到的，全民同意政府做的，只是提供基本的医疗保障；在这以外的，政府做不到，做不到就不能禁止别人去做，所以在基本医疗保障以外，今后也未必公平。有钱的人，有资源的人，还是可以得到更好的医疗保障。在那个意义上，它是不公平的，但这是现实的选择。只有在实现经济公平的前提下，才可能实现真正的医疗服务公平。

　　提供包括医疗、就业、养老、工伤等在内的全民福利体系，可以建立全民的认同感、归属感，形成一个全民的共同体，不管男女、老少，不管哪个阶层，不管哪个收入群体，都可以享受最基本的社会保障，使得体制的正当性得到进一步认同，不管是有意设计还是意外后果，这在全世界很多国家都是非常明显的。

　　对于绝大多数人而言，经济社会权利在逻辑上优先于政治权利，因为首先要能活下来，摆脱饥饿，活得健康，活得有意义，自己能掌握自己的命运。活得健康就需要医疗；活得要有意义、能使自己掌握自己的命运就需要教育，这些基本的东西对个人而言都是最重要的。没有这些最基本的东西，所谓政治权利不过是空中楼阁。以电影“贫民窟的百万富翁”为例，如果把百万富翁拿掉，看看数以亿计生活在贫民窟的人，他们的政治权利有多大意义？

　　总之，关键的不在于改革细部，而在于改革的方向。为全民提供基本医疗保障，让绝大多数人活得健康，活得有意义，自己能掌握自己的命运，这就是方向。不管出多少问题，按照这个方向去调整，就行了。如果方向迷失了，不管具体步骤经营的多么好，最后都可能走歪路。所以说，医疗改革的方向是最重要的。

天益