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受理编号：______ 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称：_________________ 申请人（签章）：_______________ 填报日期：_______年___月_____日 受理部门：___食品药品监督管理局 受理日期：_____年______月____日 |
企 业 基 本 情 况
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企业名称 |
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注册地址 |
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经营范围 |
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经营方式 |
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仓库地址 |
一、 |
面积 |
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二、 |
面积 |
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仓库面积 （平方米） |
总面积 |
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常温库 |
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阴凉库 |
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冷库 |
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法定代表人 |
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职务 |
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执业资格/技术职称 |
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企业负责人 |
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职务 |
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执业资格/技术职称 |
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质量负责人 |
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职务 |
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执业资格/技术职称 |
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质量管理部门 负责人 |
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药品经营质量管理工作年限 |
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执业资格/技术职称 |
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联系人 |
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电话 |
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邮政编码 |
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人员情况 |
职工 总人数 |
质量管理、验收、养护人员总数 |
药学技术人员数 | ||||||||||||||||||||||
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执业 药师 |
主任 药师 |
副主任药师 |
主管药师 |
药师 |
药士 |
从业药师 | |||||||||||||||||||
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全体股东、发起人及所有从业人员是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形 |
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设施设备 |
仓储设施设备 |
验收养护仪器设备 |
计算机（台） | ||||||||||||||||||||||
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配备总量 |
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购进记录用 |
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入库验收用 |
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销售记录用 |
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出库复核用 |
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现 场 验 收 记 录
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检查组 成员 |
成员所在单位 |
姓名（签字） |
检查项目 |
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组长： |
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组员： |
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组员： |
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检 查 情 况 及 结 论 |
检查组长签字： 年 月 日 | ||
审 批 意 见
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发证 部门 审批 意见 |
审 查 意 见 |
经办人： 年 月 日 | |||||
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审核意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||
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审批意见 |
审 批： 年 月 日 | ||||||
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许可的 内容、 事项 |
企业名称 |
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注册地址 |
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法定代表人 |
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企业负责人 |
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质量负责人 |
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经营方式 |
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经营范围 |
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仓库地址 |
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许可证编号 |
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许可证流水号 |
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许可证有效期 |
自： 年 月 日至： 年 月 日 | ||||||
