( )××字第××号
收养人：__________，男，_____年____月____日出生，现住____省____市____街____号。
收养人：__________，女，_____年____月____日出生，现住_____省_____市_____街_____号。
被收养人：_____，男(或女)，_____年_____月_____日出生，现住_____省_____市_____街××号。
送养人：_____，男，_____年_____月_____日出生，现住_____省_____县_____乡_____村。
送养人：_____，女，_____年_____月_____日出生，现住_____省_____县_____乡_____村。
兹证明收养人×××，×××与被收养人×××的生父母×××、×××于××××年×月×日商定，收养×××为养子(女)。<同时征得×××(被收养人)的同意。>自该日起，×××、×××(收养人)与×××共同生活，相互以父母子女相称，并履行抚(扶)养义务，已形成事实收养关系。×××是 ×××的养父，×××是×××的养母。
中华人民共和国_____省_____市公证处
公证员 (签名)：_______________
____年______月_____日