（　　）　　字第　　号

　　兹证明养父母　　　和　　　夫妇与生父母　　　和　　　夫妇协商，(并征得养子(女)　　　同意，)于　　年　　月　　　日达成解除 　　　和　　　与　　　收养关系协议，并于_____年_____月_____日依法登记。

中华人民共和国　　省　　市公证处
公证员　　　　　　　　　　(签名)
　　　　　　年　　　　月　　　日

    附：本格式适用于未成年养子女与养父母间收养关系的解除