（　　）　　字第　　号

　　收养人：　　，男(女)，    　　年　月　日出生，现住________________________
　　被收养人： 　　　，男(女)，　　　年　月　日出生，现住_____________________
　　关系人：　　　，男(女)，　　　　年　月　日出生，现住______________________
　　[送养人：　　　，女(男)，　　　　年　月　日出生，现住______________________

　　兹证明收养人　　　　与被收养人的生父(母_______、　　　商定， (并征得被收养人              的同意，)由　　 收养_______为养子(女)。其收养关系自              年　月　日依法登记之日起成立。　　　为　　　的养父(母)。(　　　改名为________。)

中华人民共和国   省   市公证处
公证员　　　　　　　　　(签名)
　　　　年　　　　　月　　　日

   附：

　　1、本格式适用于继父或继母收养继子女的情况
　　2、关系人系指收养人的配偶及被收养人的生父或生母