（______）___字第___号
　　根据______省______市户籍管理机关发给______的号码为______的居民身份证（或______省______市户籍管理机关档案记载），兹证明______（男或女，______年______月______日出生）现户籍地在______省______市______路 ______号，具有中国国籍。
　　中华人民共和国___省___市公证处
　　公证员：______________（签名）
　　________年________月________日