医保定点单位项目变更申请登记表
申请编号：________
注：不变的栏目不添。
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医保编号 |
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单位名称 （公章） |
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申请人 |
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联系电话 |
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申请日期 |
___年__月__日 |
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变更项目 |
1.名称□ ２.法人□ 3.地址□ 4.开户银行及帐号□ 5.申请停止医保结算□ |
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变更前单位名称 |
变更后单位名称 |
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变更前单位法人 |
变更后单位法人 |
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变更前单位地址 |
变更后单位地址 |
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变更前开户银行及帐号 |
变更后开户银行及帐号 |
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停止医保结算原因 |
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处理意见 |
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处理人签字 |
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处理日期 |
___年__月__日 |
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