单位退职人员一次性缴纳医疗保险费申报表
单位名称（公章）
说明：本表一式三份。
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姓 名 |
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个人医保编号 |
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身 份 证 号 |
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性 别 |
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参加工作时间 |
年 月 |
退 职 时 间 |
年 月 | ||||||||
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退职时实际年龄 |
年 月 |
距法定退休年龄 |
年 月 | ||||||||
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一次性趸缴月数 |
个月 |
从 年 月 至 年 月 | |||||||||
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补缴金额 |
其中 |
单位 |
以退职人员退职上月缴费工资____×单位缴费比例×趸缴月数 |
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个人 |
以退职人员退职上月缴费工资____×2%×趸缴月数 |
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合计 |
万 仟 佰 拾 元 角 分 |
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大连市医疗保险管理中心 |
医疗保险基金征缴部门 | ||||||||||
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审核签章 年 月 日 |
收缴印章 年 月 日 | ||||||||||
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单位经办人 |
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联系电话 |
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