反请求人（被申请人）：_________________________________
　　地址：_____________________　邮政编码：________________
　　法定代表人：_______________　职务：____________________
　　电话：_____________________　传真：____________________

　　委托代理人：_______________　工作单位：________________
　　地址：_____________________　邮编：____________________
　　电话：_____________________　传真：____________________

　　被反请求人（申请人）：_________________________________
　　地址：_____________________　邮政编码：________________
　　法定代表人：_______________　职务：____________________
　　电话：_____________________　传真：____________________

　　反请求：____________________________________
　　（按主次顺序列明各项反请求。反请求的对象要清楚，金额要具体，币种要明确；如主张利息请求，应明确利息计算的起止日期以及计算利息的利率；如反请求人有其他非金钱的请求，应写具体，并应具有可执行性。）

　　事实与理由：________________________________
　　（简明扼要地叙述本案的案情，要条理清楚，重点突出。在叙述过程中涉及到的相关证据材料应注明在附件材料中的序号。）

　　此致
　　中国海事仲裁委员会

反请求人：_________________（签字盖章）
委托代理人：_______________（签字盖章）
日期：_________________________________