询问事由：_____________________________

　　询问时间：_____________________________

　　询问人：_______________________________

　　记录人：_______________________________

　　被询问人：_____________________________

　　问：___________________________________

　　答：___________________________________

　　被询问人：_____________________________
　　（笔录经本人阅过，记录无误）（签名或盖章）

　　注：被询问人拒绝签名或盖章，在笔录中注明。