询问机关：_____________________________________________
    询问地点：_____________________________________________
    询问时间：____年____月_____日____时____分至____时____分
    询问人 ________________________________________________
    记录人_________________________________________________
    被询问人姓名：______  性别：____  年龄：____ 职务：____
    联系电话：______________   工作单位 ：_________________
    住址：_________________________________________________

    问：我们是 ___________执法人员，这是我们的执法证件，请你确认。
    答：________________________________________________________
    问：____________________________________________________________________________________________________________
    答：____________________________________________________________________________________________________________

    被询问人签名或盖章：_________
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