期货经纪公司名称：____________________

期货经纪公司法定代表人：______________（签字）
期货经纪公司：________________________（盖章）
______________年______________月____________日

　　填表说明
　　1．此表必须使用A4纸，填写内容必须打印，不得手写。“原核准或者备案事项”每个栏目都必须按照中国证监会原核准或者备案的内容如实填写，不变更的也要填写;“申请变更事项”栏目中，只填写变更事项，不变更的请填写“无”。
　　2．“股东单位投资金额和比例”中“原核准或者备案事项”应当依次填写股东名称、股东在注册资本中所占金额及比例；“申请变更事项”中只填写发生变化的股东或者新增股东的金额和比例，金额和比例均不变的股东填写“股东名称，不变”。
　　3．涉及期货经纪公司法定代表人变更的，此表仍由变更前法定代表人签字。