申请人名称（中文）

申请人名称（英文）

注册资本

实缴部分

住    所

成立时间

获得香港证监会发牌或澳门金融管理局批准从事期货经纪业务的时间

最近审计日期

股东权益

经营范围

申请人的股东及其在申请人注册资本中所占比例

是否曾经或者正涉及诉讼？如是，请详细填写诉讼的事由，诉讼对方的名称、诉讼结果

从事期货业务的详细情况

近五年是否曾经因从事证券或者期货业务受到过香港证监会、澳门金融管理局以及其他有关部门的调查或者处罚？如是，请详细说明有关部门的名称、调查事由及处罚结果。

近两个会计年度的税后利润

申请人及其法定代表人承诺

兹保证上述内容真实、准确、完整，与申报材料一致，并承担与保证相应的法律责任。

申请人的法定代表人 （签字）：

申请人(盖章)

年  月  日