运营人名称：          进/出口岸：             运输工具航次：              进/出口日期：           总运单号码：

序号

分运单号码

物品名称

价值（RMB）

件数

税率

税额

收/发件人姓名

国别/地区

证件号码

验放代码

本运营人保证：      年      月      日向        海关申报的上述物品为《中华人民共和国海关对进出境快件监管办法》中的个人物品类范围内的物品，并就申报的真实性和合法性向你关负法律责任。

（运营人报关专用章）        报关员：            申报日期： 

以  下  由  海  关  填  写

海关签章：          经办关员：           日期：           查验关员：             日期：