申请人：_______________  年龄：_____
　　性别：______    住址：______________
　　（法人或者其他组织名称：______________  住址：______________
　　法定代表人或者主要负责姓名：__________  职务：______________）
　　委托代理人：________  住址：__________________________________
　　被申请人：__________  住址：__________________________________
　　法定代表人或者主要负责人姓名：__________      职务：__________

　　行政复议请求：________________________________________________

　　事实根据和理由：______________________________________________

　　此致
_______行政复议机关  

申请人：________________
________年_____月_____日

  （说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用）