申请人……（公民：姓名、住址、联系电话；法人或者其他组织：名称、地址、法定代表人或者主要负责人姓名、联系电话）
    被申请人……（名称、地址）

    行政复议请求：……

    事实和理由：……

    此致
_________（行政复议机关名称）

申请人：_____（签名或盖章）
_______年_______月_______日

    附：有关材料____份
　　　　1．____________
　　　　2．____________