|
受理流水号：______ _____市第一类医疗器械 注册证书变更申请表 产品名称：_______________ 原注册证号：_____________ 申请企业：_______（盖章） ____市食品药品监督管理局制 |
填 写 说 明
一、本表适用于____市第一类医疗器械注册证书变更与补办事项的申请。
二、本表由企业填写。内容应完整、真实。申请企业相关信息应与《医疗器械生产企业许可证》（登记表）相同。申报产品名称（商品名）、规格型号应与所提交的注册产品标准或采标声明一致。
三、根据申请注册证书变更内容，在本表“变更项目”栏中相关项目前方框内用“√”做标记。按照规定报送的相关申请材料，在本表“变更申请材料”的名称前方框内用“√”做标记。
四、申请表应有企业法人代表签字并加盖企业印章。
五、本表与申报材料一并装订。
|
产品名称 |
| ||
|
商品名称 |
（如有） | ||
|
规格型号 |
| ||
|
变更项目 |
□ 生产企业实体不变，企业名称改变 □ 生产企业注册地址改变 □ 生产地址的文字性改变 □ 产品名称、商品名称的文字性改变 □ 型号、规格的文字性改变 □ 产品标准的名称或者代号的文字性改变 | ||
|
企业名称 |
| ||
|
许可证号 |
| ||
|
注册地址 |
|
邮政编码 |
|
|
生产地址 1 |
|
邮政编码 |
|
|
生产地址 2 |
|
邮政编码 |
|
|
生产地址 3 |
|
邮政编码 |
|
|
法人代表签字 |
|
传真 |
|
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
|
手机号码 |
|
电子信箱 |
|
|
原注册证号 |
| ||
|
变 更 原 因 及 主 要 内 容 |
| ||
变更申请材料
|
1 原注册证书 2 新的医疗器械生产企业许可证（登记表）正、副本（复印件） 3 新的营业执照副本（复印件） 4 新的注册产品标准及编制说明或国家标准（行业标准）及新的采标声明 5 医疗器械使用说明书（法人代表签字、盖章） 6 变更情况的说明及相关证明文件 7 所提交材料真实性的自我保证声明 |
|
企业名称改变注册材料序号： 注册地址改变注册材料序号： 生产地址的文字性改变注册材料序号： 产品名称、商品名称的文字性改变注册材料序号： 型号、规格的文字性改变注册材料序号： 产品标准名称或代号的文字性改变注册材料序号： 注：若注册变更时同时涉及两种以上变更项目，可合并申请，重复材料只需申报一份 |
