纳税人识别号

纳税人名称

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经济类型

所属行业

开户银行

账　　号

邮政编码

联系电话

上年收入总额

上年成本费用额

上年所得税额

上年征收方式

行次

项　　目

纳税人自报情况

主管税务机关审核意见

1

账簿设置情况

2

收入总额核算情况

3

成本费用核算情况

4

账簿、凭证保存情况

5

申报的计税依据情况

6

纳税义务履行情况

征　　收　　方　　式

纳税人意见：

经办人签章：　　　　　 （公章）　　　年　月　日　

主管税务机关意见：　

经办人签章：　　　　　 （公章）　　　年　月　日　

税务审批机关意见：

经办人签章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）年　月　日