中华人民共和国____海事法院

民事裁定书

（一审准许或驳回设立基金申请用）

（　　）___海法限字第____号

　　申请人_________________________（写明姓名或名称、国籍、住所地等基本情况）。

　　异议人_________________________（写明姓名或名称、国籍、住所地等基本情况）。

　　（如无异议人则不列；如有多个异议人，一一列明）

申请人_______于_____年_____月_____日向本院申请设立海事赔偿责任限制基金，本院受理后，向有关的利害关系人发出通知，并于____年____月____日在____________（写明公告范围）发布公告。异议人_______于_____年____月____日向本院提出异议。（无人提出异议的，则不写）

　　申请人_______称：_________________________________（写明申请人申请的事实、理由及请求设立海事赔偿责任限制基金事项），并提供了_________________________等证据材料。

　　异议人_______称：__________________________________（写明异议人提出异议的事实、理由），并提供了________________________等证据材料。（无人提出异议的，则不写）

本院经审查认为_______________________（写明异议成立或不成立的理由、准许或不准许设立基金、设立基金数额多少的理由）。依照《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零六条第二款的规定，裁定如下：

　　一、驳回异议人_______的异议（无人提出异议的，则不写）；

　　二、准许申请人________提出的设立海事赔偿责任限制基金的申请；

　　三、申请人______应在裁定送达之日起_____日内在本院设立相当于其责任限制总额的_______（写明货币种类及数额）的海事赔偿责任限制基金。（异议成立的，则将上述裁定内容改为：“驳回申请人_______设立海事赔偿责任限制基金的申请。”）

如不服本裁定，可在裁定书送达之日起七日内，向本院提交上诉状及副本____份，上诉于________高级人民法院。

审判长：_____________

审判员：_____________

审判员：_____________

_____年_____月_____日

_____________（院印）

本件与原件核对无异

书记员：_____________