云南省____人民政府行政复议办公室云南省____委（办、厅、局）行政复议办公室行政复议文书送达回证
云____政行复送字〔 〕第 号
云____委（办、厅、局）行复送字〔 〕第 号
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案 由 |
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受送达人 |
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送达文书名称、字号 |
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签 收 人 |
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收到日期 |
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送 达 人 |
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送达方式 |
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留置送达 |
（送达机关名称）该文书已经送达（当事人姓名或名称）处所（处所名称），（当事人姓名或名称）拒绝签收。二名见证人签名：
年 月 日 |
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备 注 |
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