（   ）　没物[   ]　号

　  案由：________________________
　  当事人：______________________
    地址：________________________
　  执行机关：____________________

　　根据《行政处罚决定书》{（______）___行罚[______]　号}的决定，对你（单位）的涉案物品执行没收。

　　附件：没收物品清单

（公章）          
____年____月____日

　　注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院强制执行。