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　　案由：_______________________________
　　用地单位（人）：_____________________
　　勘测时间：___________________________
　　勘测地点：___________________________
　　被邀参加人：_________________________
　　勘测人：__________  记录人：_________

　　勘测情况：（包括项目名称、四至方位、占地类型、占地面积、建筑面积等）
    　　______________________________________________________________________________________________________
　　______________________________________________________________________________________________________
　　______________________________________________________________________________________________________
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　　附图：________________________________________  比例尺：__________________________________　北↑

用地单位（人）签名：______（盖章）
勘测人签名：______________（盖章）
被邀参加人签名：__________（盖章）