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　　案由：________________________________
　　被处罚单位（人）：____________________
　　执行内容：____________________________
　　执行时间：_________  执行地点：_______
　　执行人：___________  记录人：_________

　　执行记录：   

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被处罚单位（人）______签名（盖章）   执行人签名______（盖章）
__________年_________月_________日   ______年______月______日