企   业   基   本   情   况

注册资本

医疗器械专营企业

是 口 否 口 

职工总数

技 术 人 员 数

企 业 场 所状 况（m²）

建筑总面积

其               中

生产面积

净化面积

检验面积

仓储面积

检验机构

状况

总人数

技术人员数

企业意见

法定代表人签字：

              年    月    日

企业盖章：

       年   月   日

审核意见

          签字：

                    年  月   日

省级（食品）药品监督管理部门意见

年   月   日（盖章）

备  注