申请人：______，男（女），______年______月______日出生，在______工作，现住______，电话______

　　案由：对______公证处______年______月______日出具（作出）的______公证书或决定______不服，要求______司法局（厅）进行复议。
　　复议请求：请求______撤销（变更、修改）______。
　　事实和理由：__________________
　　我于______年______月______日向______公证处申请办理______公证，______公证处……

　　附：1．______公证书（决定）
　　　　2．______

致______司法局（厅）

申请人：__________
____年____月____日