（   ）   字第   号

　　申请人：甲公司，住所地：______省______市______街______号
　　法定代表人：_________
　　委托代理人：丙，男（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省______市______街______号
　　关系人：乙（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______ 省______ 市______街______号

　　公证事项：保全物证
　　申请人甲公司的委托代理人丙于______年______月______日来到我处称其单位_____座_____房已售出，而此房间曾作为职工乙的宿舍，内有个人使用物品若干，因乙出国未归，需给业主清空此房，为此，特向我处申请对该房间物品进行保全证据。
　　根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公证人员张___及甲公司现场清点人员周___、唐___，拍摄人员徐___于______年______月______日来到上述房间，对该房间内的物品进行了清点、拍照，公证人员张___现场制作了《工作记录》一份共3页，《物品清单》一份共10页；徐___ 拍摄照片21张。
　　兹证明与本公证书相粘连的《工作记录》及《物品清单》的复印件与原件内容相符，原件上周___、唐___的签名属实；本公证书所附照片共21张为徐___现场拍摄；照片底片保存于我处；保全物品封存于甲公司___号房间。
　　附：1．……
　　　　2．……

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日