（    ）   字第   号

　　申请人：甲，男（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省______市______街______号

　　公证事项：保全书证、物证
　　申请人甲称其在乘坐_______航空公司飞机赴_______时，行李箱未到达且有丢失部分物品可能，为防止争议，向我处申请对其从机场取回行李箱的过程及箱中物品进行保全证据，并要求将箱中文件按类抽取一份附在公证书中。
　　根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公证人员______于______年______月______日会同申请人甲来到首都国际机场，根据所附附件一至六的原件取回行李箱，并取得一份《不正常行李签收单》（见附件七）。将该箱运回我处开箱，清点后制作了《物品清单》一份共___页（见附件八）。
　　兹证明与本公证书相粘连的《物品清单》系本公证员和公证员______根据清点情况制作，所附___份资料（见附件九）系从上述行李箱中取得。
　　附：1．
　　　　2．
　　　　……
　　　　9．《物品清单》

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日