安监管令  字（    ）第（    ）号

___________：

    经查，你单位存在下列问题：_____________________________________________（此栏不够，可另附页）
    责令你单位对上述问题，于______年______月______日前_________________________________。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

安全生产监察员（签名）：__________
（安全生产监督管理部门公章）       
签发日期：______年______月______日
被检查单位负责人（签名）：________

　　三联复写 ：第一联交被检查单位，第二联由安全监察员保存，第三联交安全生产监督管理部门备案。