被检查单位：________________________
     被检查场所负责人（签名）：__________　检查场所：____________
     安全生产监察员（签名）：____________　检查时间：____________

     检查情况： _________________________________________________________________________________________________

     被检查单位意见：____________________________________________________________________________________________

负责人签名：____________
______年______月______日

　　共   页    第   页