原告：______________________
    住所：______________________
    被告：______________________
    住所：______________________

    案由：______________________________________________________________________________________________

    诉讼请求：__________________________________________________________________________________________

    事实与理由__________________________________________________________________________________________

    证据和证据来源、证人姓名和住址：_______________________________________________________________

    此致
中华人民共和国______海事法院

起诉人：_____________
_____年_____月_____日

     附：本诉状副本______份。