时间：________________________________
　　地点：________________________________
    询问人：______________________________
　　记录人：______________________________
    证人姓名______________________________
　　性别_____　出生年月日_________________
    工作单位______________________________
　　职务__________________________________
　　住址__________________________________   

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    本记录我已看过（或向我宣读过），与我讲的一样。

证人：______（签名盖章）
询问人：________（签字）
记录人：________（签字）