（    ）    字第    号

　　兹证明被赡养人______（男或女，出生年月，现住___省___县___乡___村）与赡养人______（男或女，出生年月，现住___省___县___村）、______（男或女，出生年月，现住___省___县___村），于______年______月______日自愿签订了前面的《赡养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。
　　当事人签订上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国婚姻法》的规定。

中华人民共和国___省___（县）公证处
公证员：__________（签名章或签名）
__________年_________月_________日