兹证明_________（男或女，____年____月____日出生，现住省市街号）于____年____月____日来到我处（或：于____年____月____日在________医院_______号病房）在我和公证员（或公证员助理）______的面前，立下了前面的遗嘱，并在遗嘱上签名（或盖章）。遗嘱人的行为符合《民法通则》第五十五条和《中华人民共和国继承法》第十六条的规定。

中华人民共和国____市（县）公证处

公证员：________________（签章）

________年________月__________日