_______公证处：

    申请人_______持有（票据的名称、种类等）票据一张，编号为_________，面额为_____元，应于_____年_____月____日领取本息共计_________元，（票据原件附后）。申请人于____月____日向票据付款人____提示___票据，并要求其付款，_______（票据付款人）以_____为名拒绝付款。申请人以上遭遇，______为证，为保证申请人日后提起诉讼的合法权益，特向贵处申请公证。请核查办理为盼。

申请人：__________
____年____月____日

    附：票据原件____份
        证人证言____份