_______公证处：

    申请人……（应写明姓名、年龄、性别、职业、身份证号码等内容，如果是法人单位应当写单位全称、法定代表人、单位地址）在……（合同名称、编号）履行过程形成未了债务……（标的名称、数量、金额），现因……（债权人），……（无法履行给付的原因）无法偿还，故申请将债务标的……（标的名称、数量、金额）提存贵处，以清偿债务履行合同，并请公证。

申请人：________
____年___月___日

    附：证明材料____份