当事人情况

单位名称

法定代表人

住址

当事人姓名

　年龄

性别

地址

职务

案由：

违法事实及有关材料：

报告人意见：

报告人签字：

案件调查部门意见：

负责人签字：

年　　月　　日

行政机关负责人审批意见：　

负责人签字：

年　　月　　日

备注：