安监管案   字（   ）第（   ）号

    案由：_________“7•8”死亡事故申请立案   

    案件来源：“7•8”死亡事故调查组

    案件名称：_________“7•8”死亡事故

    当事人单位地址：___________________    电话：_____________

    案件基本情况：______年______月______日15：40分，新疆广汇美居物流园一期工程东侧外地下配点室采光井处发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后3家单位(新疆________有限责任公司、新疆______集团四建、新疆_____集团)不愿承担事故责任。
    处理意见：依据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院75号令）重新调查，并《安全生产违法行为行政处罚办法》对事故责任单位进行处理。

    安全生产监察员：_________     证号： _______________     ______年______月______日
    审批意见：_______________     审批意见：____________
    负责人签名：____________      负责人签名：__________
    ______年______月______日      ______年_____月_____日

    此表一式三联，第一、二联备案，第三联交办案安全生产监察员。