安监管案   字（    ）第    号

    案 由：__________________________________
    案件来源：_______________________________
    案件名称 ：______________________________
    当事人单位地址 ：________________________
    电话：___________________________________

    案件基本情况：______________________________________________________________________________

    处理意见：______________________________________________________________________________

    安全生产监察员：________　　证号：__________________
    ______年______月______日
　　审批意见：______________

    负责人签名：____________
    ______年______月______日
　　审批意见：______________

    负责人签名：____________
    ______年______月______日
　　审批意见：______________

    三联复写：第一、二联备案，第三联交办案安全生产监察员。