编号：_______

　　时间：____________________  地点：___________  记录人：_____________________
    申请人名称：______________  地址：___________  邮编：_______________________
　　法定代表人（主要负责人）姓名：_________  职务：_________  联系电话：________
　　被申请人名称：_____________ 地址：__________________________________________

　　申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的______________________________具体行政行为，现申请行政复议。

　　复议请求：________________________________________________________________________________________________________

　　事实与理由：______________________________________________________________________________________________________

申请人盖章：____________
______年______月______日

　　附：有关材料___份