申诉人：______，男（女），______年______月______日出生，在______工作，现住______，电话______。
　　代理人：______，男（女），______年______月______日出生，在______工作，现住______，电话______。

　　案由：对______公证处……，要求______司法局（公证处）进行复查。

　　请求：请求______撤销（变更、修改或纠正）……。

　　事实和理由：　　
　　我于______年______月______日向______公证处申请办理______公证，______公证处……

　　附：……

致______司法局（公证处）

申诉人：____________
代理人：____________
_____年 ____月____日